院長の健康情報コラム
めまいの原因は複雑・混在:どう対応？
6月の梅雨のシーズンになれば、なぜかめまいの患者さんが増えてきます。東洋医学では、水毒、水滞と言ってめまい・ふらつきと関連すると考えれています。
西洋医学で、水毒、水滞は内リンパ水腫に近い病態です。具体的例として、比較的に稀なメニエール病、遅発性内リンパ水腫と若い女性に多い低音障害感音性難聴です。神経痛、頭痛などのように気象病としてめまい・耳鳴りも含まれ、低気圧の接近で、副鼻腔・鼓室内圧の相対的上昇の関与が推測されています。
『めまいへの初期療法としての対症療法』
めまいの薬物治療は何十年も前から変わっていません。ぐるぐる回るめまいであれば、吐き気も強く、点滴で、吐き気止め、脱水対策を行い、内服は吐き気止めのナウゼリン、トラベルミン、漢方など処方されることがよく行われます。但し原因を考えてではなく、とりあえず症状を緩和するため、対症療法として対応されます。この中には脳からのめまいも混ざっている可能性があります。めまい・吐き気・嘔吐は自然治癒することも多くある為そのまま落ち着き、浮遊感や吐き気はしばらく持続することは、よく経験する経過です。その後、めまいが反復または持続することもありますので、原因により判断しての対応が必要になります。
原因療法の必要性 ➡ 耳鼻咽喉科・脳外科・神経内科などで精査を行い、疾患を見極めて対症療法から原因療法に変えなければいけません。
『対症療法は最小限で！！』
身近な対症療法の例として、風邪の時には、風邪薬として症状をとりあえず抑える目的で最小限処方され、1~2週間自然治癒するのを待ちます。原因療法ではありません。発熱の時は、解熱剤を使用します。しかし発熱は病原への免疫反応を高める効果があるため解熱剤で下げ過ぎると弊害の方が大きくなることがあります。風邪薬は、眠気や倦怠感、のどが渇き、痰の切れや便の出が悪くなったりすることも多くあります。高齢者が咳止めを続けると肺炎のリスクが増加します。
対症療法に依存するのはよくありません。
『複雑・混在するめまい疾患の原因療法：どう対応？』
めまいの原因は、以下に示すように、あまりにも多く見極めるのがたいへんです！！
大きく分けて、①耳から ②脳から ③身体・心身からかを考えます。
👉 疾患のリスクと疾患の頻度から、次の2点の確認をまず考えましょう。
➡５％未満の稀な脳からの危険なめまいの原因を見逃さない事。高齢者や糖尿病、高血圧、心疾患があれば病院や脳外科にて脳の画像検査が必要です。
➡頻度としてめまいの半数近くを占める良性発作性頭位めまい（BPPV）かどうかの見極めが最も重要です。耳鼻咽喉科専門医またはめまい相談医を受診することです。
👉 その他の一般的な注意点は？
➡梅雨前から夏は、熱中症の初期症状としてのめまい・ふらつきを忘れないように！！
➡高血圧薬や睡眠薬・精神薬など服用している方は、薬剤性めまい・ふらつきではないか担当医と相談しましょう。
①耳から
前庭神経炎
めまい伴う突発性難聴
外リンパろう
②耳・内耳の症状だが脳の関与
前庭発作症
小児良性発作性めまい症（幼児に多い BPPVとは違う 片頭痛と関連）
明らかな脳の関与
一過性脳虚血発作
椎骨脳底動脈循環不全
神経変性疾患
脳腫瘍
➂身体・心身から
頸性めまい
心因性めまい
薬剤性めまい
貧血
循環器疾患
サルコペニア フレイル（加齢性前庭障害と合併）
『良性発作性頭位めまい（BPPV）にはさらに細かい原因が分類されます』
最も頻度が高い良性発作性頭位めまい（BPPV）には、耳石に位置により原因が異なります。
＊後半器官結石 ＊外側半規管結石 ＊外側半規管クプラ結石
原因により治療法は少しずつ異なります。前庭リハや耳石置換療法のやり方を変えて対応します。
『反復するめまいの原因は時間とともに変化していき、複雑混在するようになります』
＊最初は通常のめまい疾患で発症しても、めまいは反復することが多く、めまいに対する予期不安が出現し、不眠が出現し外に出るのが怖くなり心因性めまいを併発しやすくなります。また運動不足から、BPPVも出現する可能性が高くなり、めまいの原因が複雑化してきます。
＊メニエール病・めまいを伴う突発性難聴・HUNT症候群の場合、めまい以外に難聴・耳鳴りも持続するため、精神的負担が大きく、うつ傾向も併発して心療内科受診する方もいます。
＊強いめまい発作が持続する前庭神経炎は、めまい・ふらつきの持続は長期化することが多く、その後、運動不足等からくるBPPVが途中出現することがあります。
＊ストレスなどが誘因となり、まじめな方に多いとされるメニエール病は働き盛りの方に多く、めまいが反復する疾患です。この疾患にもBPPVが混在することがよくあります。
＊メニエール病は、更年期年齢および前後の女性に多く、女性に多い疾患である片頭痛も持っている方は片頭痛関連めまい（前庭性片頭痛）や更年期による自律神経によるふらつきなどが混在することもあります。
＊2017年以降に国際的に統一された慢性機能性めまいのPPPDは、先行する通常のめまい疾患や、パニック発作・不安の平衡障害後、先行する疾患の病態が無くなり、3ヶ月以上ほとんど毎日持続する浮遊感・不安定感が生じる疾患です。先行するめまい疾患が混在していることもあります。先行するめまい疾患から3ヶ月以上経過して疾患が判断できるようになりますが、特異的検査がないため診断がつきにくく治療にも難渋する疾患です。
👉このようにめまい疾患は、反復するにつれ数週間~数ヶ月と時間経過ともに別のめまい疾患が併発し混在することが多くなります。
『複雑・混在するめまい疾患に対応するため、めまい相談医の役割』
日本めまい平衡医学会では2011年にめまい相談医制度を発足しています。
めまい臨床の専門的知識と高度の診療技術をもつ会員を対象に講習会と試験を受け合格者を認定する制度です。（鹿児島県では、現在6名：2023年6月6日）複雑極まりないめまい疾患に対応するには、『耳』『脳』『身体・心身』なのか判断できる総合的な臨床能力が必要になります。脳・身体・心身からの可能性の場合、該当する専門医や総合病院への紹介が必要になります。
乳幼児の病気は鼻から！！
『赤ちゃんの鼻呼吸の重要性』
生まれたばかりの赤ちゃんは、口呼吸がうまくできず鼻が詰まると母乳やミルクが飲めず大変です。新生児は周囲がぼんやりとしか見えていません。お母さんの匂いを頼りに母乳を求めていきますので、赤ちゃんの鼻呼吸は生命線とも言えます。薬の効果が期待できないことが多く専門医での処置も必要になります。
『乳幼児の風邪症状』
乳幼児の時期は、よく風邪をひきます。ぐったり感が強い、呼吸苦がある、顔色が悪いは緊急性がある兆候です。
通常は風邪をひいても鼻風邪程度で熱は１~3日程度持続し、元気はあります。鼻水、鼻閉、咳、痰は１～２週間ほど持続して自然治癒することがほとんどです。但しこの年齢では、風邪をひきやすく何度も同じような症状を反復します。風邪をひいても、うまく病気と付き合えば免疫力がついてお子さんの自然治癒力は高まり自分で乗り越えることが出来るようになります。
『鼻と子供の病気』
中耳炎、目ヤニ、ゼーゼー、持続する咳痰、いびき、無呼吸、口呼吸、咽頭扁桃炎と併発する発熱は、鼻と関連して起こすことが多い疾患や症状です。
鼻の奥には、中耳とつながる耳管（上咽頭に開口）、目とつながる鼻涙管（下鼻道に開口）が鼻へ開口しているため、鼻の炎症や菌・ウイルスが中耳や眼に波及していきます。
鼻副鼻腔炎の鼻汁は鼻の奥から後鼻漏として咽喉頭へ流れ込み、咳・痰・ゼーゼーが出てきます。また上気道が悪いと下気道の気管・気管支・肺にも影響が及ぶため、ゼーゼーや治りにくい咳痰が持続し、肺炎も併発することもあります。
鼻の奥の上咽頭粘膜の腫脹（アデノイド肥大）は生理現象として3~6歳ごろは大きくなるため、通常の鼻炎をおこすだけで、いびき、無呼吸、口呼吸が夜間になると顕著になります（睡眠時無呼吸症）。口呼吸があれば、のどからの発熱が起こしやすくなります。
子供の睡眠時無呼吸症は、夜間の症状の他には、昼間の傾眠は少なく、多動、体重増加不良、おねしょなど大人と違う症状が出現してきます。
➡感染源は？
パパ、ママ、兄弟姉妹、保育園、幼稚園からもらう事がほとんどですので、家族も同時に治療を行い、集団生活を少し休めば治りも早くなります。
➡診断は？ 子供さんは動くので容易ではありません
採血では全身の炎症反応や肝臓・腎臓などの臓器の異常は確認できても、耳、鼻、のど、喉頭、上咽頭アデノイドの状態は、局所を直接見て確認しないとわかりません。子どもの場合は協力が難しく診断は容易ではありません。レントゲンなど画像検査は動くため大人のようにはできません。
上咽頭アデノイドや喉頭の確認は、抑制してのファイバースコープが必要になることもあります。中耳の確認も耳垢除去を顕微鏡下に行なわないとわからないとこともよくあります。じっとしてくれないので多人数で抑制して行うこともあります。全身状態、顔色、声の状態、喉頭、肺の音も確認が必要です。
鼻の吸引処置を行うと同時には鼻水の性状や鼻の粘膜の状態を確認します。鼻粘膜が腫れて悪いのか、鼻汁貯留が問題なのか、水様、膿性、粘調な鼻汁かを確認すると薬の選択の参考になります。
➡お子さんの病気が治りにくいときに、鼻関連では次のことを考えます！！コラムも参考に
＊発熱が持続するとき➡中耳炎の合併 
コラム ①鼻と子供の中耳炎 ②お子さんの中耳炎の疑問に答えます
自分から耳痛の訴えは2歳ごろまでは難しく、機嫌が悪い、耳に手がいく、目ヤニなど参考にします。
＊咳痰が持続するとき➡鼻副鼻腔炎の合併による後鼻漏
＊ゼーゼー咳痰が治らないとき➡アレルギー性鼻炎および鼻副鼻腔炎の合併、アトピー体質があることも多い
コラム ①鼻と秋の喘息 ②お子さんの喘鳴は何タイプ
＊目ヤニが持続するとき➡鼻副鼻腔炎・中耳炎の合併
＊いびき・無呼吸・口呼吸・夜間体動・おねしょ➡鼻副鼻腔炎、アレルギー性鼻炎、上咽頭炎、アデノイド扁桃肥大の合併 
コラム 睡眠時無呼吸症候群（OSAS）
＊よく風邪をひき、熱を出す➡口呼吸があり、鼻副鼻腔炎・アレルギー性鼻炎・アデノイド扁桃肥大の合併
➡治療は？
薬や処置・鼻洗が通常行われます。保存的治療で改善悪い時、鼓膜切開や病院でのアデノイド切除や扁桃摘出、鼓膜チューブ挿入など行うことがあります。
👉 耳・はな・のどの専門医である耳鼻咽喉科では、耳・はな・のどの奥を見てしっかり診断を行い、治療を考え、必要な場合は奥の画像や動画を用いて説明を行っています。
ホー吸入で薬効果をより良く実感：喘息・咳喘息の方へ
病気を改善させるには、薬の使い方や服用方法は重要です。
喘息・咳喘息やCOPDの治療では吸入器具を使います。器具に入っている薬を上手に、気管を経由して肺の奥まで運ぶ行為が必要になります。内服であれば、服用さえできれば薬の効果が期待できますが、器具を用いた場合、操作方法を覚え、実践できなければ薬の効果は期待できません。
喘息・咳喘息やCOPDの治療では、色々な吸入器具が使われていますので、クリニックで処方された器具に合った使用方法を学ぶ必要があります。院外薬局では、吸入指導が行われ処方薬をもらうことことになります。
吸入器具は認識できても、その中に入っている薬は目に見えないことがほとんどで、本当に吸入できているのか不安になります。匂いや味があれば吸入の実感がわきますが、匂いも味もわかりにくい吸入薬もあります。ただ吸入するだけでは効率よく薬が気管・肺まで到達していないこともわかってきました。
👉目に見えない吸入薬を、目で見えない口腔内から上手にのどの奥から気管・肺までどのように届けたらよいのでしょうか？
今までは、器具の使い方を覚えたら、息を吐いて吸う：単に吸うスー吸入でした。器具を口にくわえ、強く吸うかゆっくり吸うかして息を止めることが通常行われてきました。最近、今までのスー（吸う）ではなく口腔内の薬の通り道を考えた画期的なホー吸入が開発され吸入効果が４５％から７５％まで改善され薬の効果をより良く実感できるようになりました。
『目に見えない口腔内を、吸入するとき望ましい状況に変えるため、ホー吸入を以下の要領で行います』
＊器具を口にくわえる前に、舌の位置を前方に移動して下げ、ホーと言いながらお薬の通り道を作ります。
＊器具の吸入口を舌の先端の上にのせます。
＊ホーをイメージして、のどの奥を広げ吸入します。
＊お薬の通り道をまっすぐにするため吸入すると同時にアゴを上げ、首をのばして吸入します。
➡ 日本喘息学会の動画で、ホー吸入を学んでみましょう！！ 活字より視覚的に学ぶ方がよくわかります。
各吸入製剤の解説はこちら➡ 吸入操作ビデオ (jasweb.or.jp)
ホー吸入 Ver.2 youtube
➡ 吸入器具には粉かエアロゾルのどちらかが入っています。
多彩な形状の何十種類もの吸入器具が存在していて、大きく分けてエアロゾル製剤と粉タイプに分けて理解しましょう
＊エアロゾル製剤：pMDI ゆっくり大きく吸入するタイプ
喘息薬：フルティフォーム2剤、アドエア2剤、フルタイド、ｷｭﾊﾞｰﾙ、オルベスコ、ﾒﾌﾟﾁﾝエアーなど
COPD薬：ビレーズトリ3剤 ビベスピ2剤
＊粉タイプ:DPI 勢いよく大きく吸入するタイプ
喘息薬：アドエア2剤、レルベア2剤、テリルジー3剤、アニュイティ、エナジア3剤、アテキュラ2剤、シムビコート2剤、パルミコートなど
COPD薬：アノーロ2剤、エンクラッセ、ウルティブロ2剤、シーブリなど
➡ 吸入製剤の選び方
吸入者が、子供や高齢者など勢いよく吸入できない方はエアロゾル製剤を選びます。吸入に同調できない方は、筒状のスペーサー（3000円程度で購入）を用います。
勢いよく吸入できる方は、粉タイプまたはエアロゾル製剤を選びます。アルコール臭が合わない方は、粉タイプを選択します。
➡ 以下の従来からの吸入動画では、ホー吸入については述べられていません
それぞれの吸入器具の詳しい吸入方法は、アレルギー協会の吸入療法サポートチャンネル（通称 吸チャン）を参考にしてください
環境再生機構の吸入動画も参考になります。
➡ 吸入効果が得られないときにまず行うことは
＊特にお子さんや高齢者は吸入手技がうまくできなくて効果を得られない事がよくあります。まず正しい吸入手技の確認をしましょう。お子さんに任せきりでは、うまくできていないことが多くあります。
＊前述の色々な動画がネット上にアップされていますので、これらを利用するとお子さんや高齢者も理解が深まると思います。
＊吸入効果が４５％から７５％まで改善され薬の効果をより良く実感できるようにするため、お子さんや高齢者もホー吸入を行いましょう。
医師が勧めるスギ花粉情報２０２３
➡ 鹿児島県医師会 花粉情報 九州地区のスギ、ヒノキ花粉 手間がかかる従来の方法で測定 信頼性が高いデータです。週末は休みです。
➡ 日本気象協会 花粉情報 週刊予報 PM2.5 天気などと総合的に判断できる情報満載。
➡ ウエザーニュース 花粉情報 ポールンロボによる機械で測定するためリアルタイムで情報提供 当日のWeb症状アンケートも記載されます。
ウエザーニュースのポールンロボの問題点：ポールンロボは花粉状粒子を測定しています。ヒノキ花粉との判別はつきません。ポールンロボは粒子径30～40μmの粒子をレーザー光で測定しているとのことです。スギ花粉の粒子径が約30μm、イネ科花粉が約20～40μm、スギ花粉飛散時期の数値は、スギ花粉はカウントしていると思われます。ただし黄砂粒子は5～10μmですが、粒子間付着で粒子が複数個固着している場合には 黄砂もカウントするようです。南九州の場合は、火山灰粒子も数値に影響を与えると思われます。
マスクで発症予防：小学生スギ花粉症
マスク着用は、コロナ禍（3年経過）になって当たり前の光景になっています。
新型コロナ弱毒化とワクチンの普及及び罹患者の増加から、最近では（2023年1月）、以前と違い
＊屋外では２ｍの距離が確保され会話がなければ、マスク不要
＊屋内では、距離が保たれ会話がない場合を除きマスク着用が推奨
＊2歳未満はマスク着用推奨なし、 ＊2歳以上就学前はマスク着用を一律には求めない
＊体育、部活動の最中、登下校の際もマスク着用は推奨されていません。
感染対策の視点からは、屋外では原則マスクはいらないということです。
鹿児島では、2月から3月にかけてスギ花粉症の時期が来ます。九州北部、本州ではその後もヒノキ花粉が問題となります。マスク着用は、スギ花粉対策として常識で、ガーゼなどインナーマスクをすれば効果が増加することもわかっています。
最近、コロナ禍になっての小学生でマスク着用の2万人以上の大規模調査（福井大学耳鼻咽喉科）の結果、マスクを着用することで、花粉症になる人が、毎年の半分以下に減少することがわかってきました。
今後は、花粉飛散時は花粉症の方だけでなく
👉 スギ花粉症を発症していない方も発症予防のためには、花粉飛散時期の屋外でのマスク着用を検討してみましょう。 感染対策の視点からは少し逆行することになります。花粉症増加率が最も高い年代の5歳から思春期までの方は、少し考えてみてください。
➡福井大学耳鼻咽喉科 スギ花粉症対策室を参考に
コロナ前から、猛烈に急増している疾患はスギ花粉症です！！
スギ花粉の20年間の年齢別増加率
有病率の比較：年齢層別・20年間隔の比較
＊乳幼児（0~4歳）2019年3.8% 20年前の約2倍
＊子供（5~9歳）2019年30.1% 20年前の4倍 小学生の増加率が顕著
＊年長・思春期（10~19歳）2019年49.5% 20年前の2.5倍 最も多い年齢層（中高生）
＊成人（20~59歳）2019年45~48% 20年前の約2倍
＊中高年（60~60歳）2019年36.9% 20年前の3.5倍
＊高齢者（70歳～）2019年20.5% 20年前の約4倍 高齢化による増加
『コメント』
スギ花粉症は、20年前は２０％程度の成人の有病率でしたが、2019年の成人では約５０％弱となっています。5歳程度の小学生からの増加が顕著で、中高年から高齢者の増加率も多くなっています。中年以降の増加はより若い年齢で発症した人たちの加齢による移行と思われます。増加の主体はより若い世代にあります。鹿児島の場合、2019年で、有病率は18.2％程度で、全国の中でも少ない県になっています。
年少から思春期および若い世代の増加に抑制をかけないと今後もっと増加すると思われます。スギ花粉症の自然寛解率は12%程度（10年間：20-40歳）と低い報告ですので本質的な対応が早急に必要とされています。
内服やレーザー治療、高価な注射薬ゾレアでは、急増するスギ花粉症やダニによる鼻炎患者さんの症状は抑えられても、体質を変えませんので患者数の増加を抑制できません。薬・外科治療などは対症療法です。本質的には、スギに感作されないようにする、または体質改善や環境要因の改善が必要です。体質改善を期待するには、舌下免疫療法ですが,効果を期待するには数年以上必要です。
👉 簡単で誰にでもできる、マスク着用で小学生のスギ花粉症の発症を予防する試みが注目されています。
アレルギー体質で、今後スギ花粉症の発症が心配な方は、鹿児島の場合、2月中旬から3月下旬ごろまで、屋外でのマスクの着用を検討してみましょう。病院の検査で、スギ感作（すでにスギ抗体があり）が判明しているが発症はしてない方も試みましょう。
アレルギーと無縁のような方もスギ花粉症だけ起こす場合もあります。
いつ頃から飛散するかは、気象庁の飛散予測で確認してください。2023年鹿児島は、2月14日 福岡は2月8日となっています。花粉飛散量は前年の夏の日照時間に相関するので、今年は昨年より多くなると予想されています。いつから飛散するかは、昨年の１１，12月の気温と今年の1月2月の気温が左右します。今から寒波が持続すれば飛散時期は遅くなります。
(当院花粉関連コラム紹介)
➡花粉飛散情報の変化＆知っておくこと20220306
➡早くから始めるスギ花粉症治療：初期療法（鹿児島）20220206
➡急増するスギ花粉症にどうする？（舌下免疫療法：After コロナ）20210903
➡花粉症に新たな治療薬（ゾレア）20200128（当院ではゾレア治療行っていません）
➡舌下免疫療法（スギ、ダニ）20190414
➡自分で行うスギ花粉対策（黄砂 PM2.5）20190127
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