吉耳鼻咽喉科アレルギー科 -鹿児島市 川上町

アレルギー・漢方・小児耳鼻咽喉科&感冒・せき・声がれ・咽頭痛・口呼吸・喘息・めまい・耳鳴・難聴・補聴器・嗅覚/味覚障害・睡眠時無呼吸・頸部・甲状腺・禁煙治療・高齢者の飲み込みの問題・成人用肺炎球菌・インフルエンザワクチンなど幅広く対応できる体制をとっています。

院長の健康情報コラム

胃酸の逆流と耳・鼻・のど・呼吸器

2019-11-23

 

喘息患者でのアレルギー性鼻炎の合併は80%前後アレルギー性鼻炎の10~20%に喘息の合併がみられ、合併率が高いだけでなく、喘息の悪化にも影響するなど関連が非常に深いものになっています。これをone airway, one diseaseと呼び、鼻などの上気道と肺の下気道をひとつの疾患群として治療する考えです。

人体の発生段階で、呼吸器の上皮、消化器、咽頭、耳管、中耳は、内胚葉に分類され、胎児の初めは咽頭・呼吸器・消化器は同じ組織に起源があります。実際の診療でも、咽頭・上下気道に胃・食道の影響が関わった病気が多数あり、多彩な症状をおこしていることがわかってきました。

食生活の欧米化にともない、胃食道逆流症(GERD)が増加しています。ある報告では、ここ40年の間に、日本人の胃酸を出す細胞が1.35倍増加していました。

げっぷや胸やけ以外の胃食道逆流症が関係する食道外症状としての上下気道・肺への影響がかなりみられます。具体的には、咳、喘息の悪化、小児の咳、高齢者での誤飲性肺炎への影響、のどの違和感、声がれなどが知られるようになり、これら以外にも耳痛、中耳炎、後鼻漏、副鼻腔炎、歯牙酸蝕、胸痛、睡眠障害なども報告されています。

胃食道逆流症は、喉頭酸逆流・呼吸器逆流を引き起こし、多彩な症状の原因になっていますが、実際の現場では、耳鼻咽喉科(のどの訴え)、消化器科(胸やけや胃もたれ)、呼吸器科(咳や痰)、小児科(子供の病気)と分割され、統合して診察できる体制ではありません

👉 今回は、胃食道逆流症(GERD)が引き起こす、のどの違和感、声がれ、咳、喘息や誤飲性肺炎への影響、中耳炎、副鼻腔炎、睡眠障害など様々な症状に対する総合的な話です。

自分がGERDの可能性があるか次の問診で確認をしてください。ガッテンの内容も確認しましょう。

Fスケール(GERDの問診)サイト

ガッテン:咳が止まらない!歯が溶ける!犯人は胃?サイト(2018年6月)

胸やけ、酸っぱい物が上がってくる、げっぷが多いと自分は胃食道逆流症と判断することは比較的容易です。長引く咳や突然の咳、のどの異常感、治りにくい喘息、風邪もひいてない突然の耳痛、睡眠障害、胸痛で胃食道逆流症が原因と考える方は少ないと思います。乳幼児も、未熟性のため逆流症は、咳・ゼーゼー・呼吸器感染の原因にもなります。痩せている方もストレスが関与する場合もあります。以下の解説を参考に肥満の方はもちろん、最近体重の増加が気になる方腰背中が曲がってきた年配の方は、自分に関係していないか、そしてお子さんやご両親・祖父母に関係していないか考えてみましょう。

 

胃食道逆流症(gastroesophageal reflux disease:GERD)とは

胃食道逆流により症状や合併症が引き起こされる疾患です。脂っこい料理を食べお酒を飲む人に多く、胸やけやげっぷなどの症状があります。

通常は胃液や胃の食べ物が食道に逆流しないようになっていますが、逆流防止機能障害があると生じます。食道粘膜は胃酸の刺激を防ぐ機能は備わっていません。食道裂孔ヘルニアはリスク因子です。

胃カメラで食道粘膜障害がないことを確認されると非びらん性胃食道逆流症nonerosive reflux disease:NERD)と診断され、逆流症状を訴える患者の60~70%に認めます。生活の欧米化、ピロリ菌感染率低下、肥満の増加に伴い日本人の酸分泌は急速に増加しています。GERDの重症例では、食道狭窄・出血、バレット食道からの癌の発症もあります。

 

起こしやすいひと

妊婦、乳幼児、肥満傾向、高齢者(背骨は曲がる亀背)、お酒飲みすぎる人、食べ過ぎる人、咳が長引く人、ベルトを締めすぎる、コルセット使用者、ストレスが多い人(NERD)など

腹圧がかかりやすいと起こります。一部にはストレスの関与もあります。

 

薬の影響は?

Ca拮抗薬(降圧薬)テオフィリン(ぜんそく薬)硝酸薬

逆流を防止する下部食道括約筋を緩めます。

抗コリン薬

消化管運動低下させ、胃酸がたまりやすくなります。

抗コリン薬の例:デパス セルシン 三環系抗うつ薬 抗精神病薬ブスコパン パーキンソン病薬 風邪薬 第一世代抗ヒスタミン薬 など

 

生活習慣の改善による対応

お金をかけない肥満&健康対策:当院コラム

過食を避ける 食後2~3時間就寝しない

食後前屈み姿勢を避ける

高脂肪食やアルコール・甘い物・コーヒー、ミント、柑橘類などを避ける

就寝時頭部を15cmほど挙上し、上半身を少し上げて就寝する。挙上の仕方は、次のサイトも参考にしましょう。

ガッテン:咳が止まらない!歯が溶ける!犯人は胃?サイト(2018年6月)

ベルトなど腹部の締め付けを避ける

長時間の農作業などを避け、普段から背筋を伸ばすようにする

生活習慣の改善は、以下のPPIの治療と併用して効果を認めます。

 

治療は?

PPI:プロトンポンプ阻害薬(オメプラゾール、ランソプラゾール、ラベプラゾール、エソメプラゾール

作用には少し時間(5日ほど)がかかります。8週間投与。

PPIはモサプリドや六君子湯より改善効果が高いと考えられています。

非びらん性のNERDではPPIの効果は低くなります。ストレスの関与も疑います。

PPIの併用治療

PPI抵抗性NERDに酸抑制効果のアルロイドGの併用

就寝前H₂ブロッカー(ガスターなど)の併用:

夜間の酸分泌抑制が不十分の場合に行うが、1週間で耐性ができ長期投与では効果減弱の可能性あり。

六君子湯:PPIへの追加投与で上乗せ効果あり

モサプリド:NERDやPPI抵抗性GERD)にはPPIにモサプリドの上乗せ効果あり

P-CAB:タケキャブ タケプロン(ランソプラゾール)の改良版で、タケプロンより効果が早く酸性環境下でも安定性があり、作用持続が長く、タケプロンよりピロリ菌除去が高いなどの特徴がありますが薬価が高くなります。

 PPIの弊害

胃酸分泌抑制により腸管感染症のリスクがわずかに増大

胃酸分泌低下による胃内細菌の増殖とその逆流物の肺への吸引で市中肺炎が増加する可能性が考えられますが、GERD自体が肺炎の危険因子でもあるので肺炎のリスクはわずかに増大

PPIの骨代謝への影響とカルシウムの吸収障害により、服用1年以内は骨折のリスクはわずかに増大

ランソプラゾールによる難治性下痢の可能性

様々な食道外症状(咽喉頭酸逆流・呼吸器逆流)とは

どのようにして食道外症状が起こるのか?

胃酸がのどまで逆流しての直接症状と気道への微量誤嚥による

胃酸が食道周囲の神経を刺激し、のどの炎症を認めない間接症状と反射性の気道の迷走神経刺激での

上記の胃酸分泌による直接・間接症状で様々症状を引き起こします。

中耳炎

中耳炎

結論:胃食道逆流症(GERD)が小児と成人の中耳炎へ関与する場合はありますが、小児では逆流症の治療では中耳炎への効果認めず、成人では逆流症の治療で一部に効果を認める報告があります。2015年GERDガイドラインでは、GERDと中耳炎の関与の報告のエビデンスは低く今後の検討が望まれるとなっています。

詳細小児では2012年の海外の報告では、胃食道逆流症(GERD)が関与する慢性滲出性中耳炎は48.4%、反復性中耳炎では62.9%の関与とされています。3ヶ月の逆流症での治療では効果は認めていません。日本の小児の報告(上出)では、中耳炎のない耳痛や治療抵抗性中耳炎、両側の発熱がない鼓膜膨隆は疑うとあります。日本での成人の滲出性中耳炎への報告(曽根)では、GERDの関与が報告されPPIによる逆流症への治療と生活指導で中耳炎への効果も認めています。しかし2015年のGERDガイドラインでは、中耳炎との関係に関してエビデンスレベルは高くなく、因果関係は不明となっています。

副鼻腔炎

2013年の海外の大規模報告では、小児と成人共に慢性鼻副鼻腔炎の発病にGERDとの関連性の報告があり、副鼻腔炎術後の改善不良例にもGERDとの関連が指摘されています。しかし逆流症の治療で副鼻腔炎への効果があるかはまだ不明です。慢性鼻副鼻腔炎の難治例にはPPIなどの逆流症の治療の検討の余地はあります。

 

のどの違和感声がれ喉頭肉芽腫

胃酸逆流の喉頭所見として、喉頭肉芽腫(通常片側)や喉頭の炎症・発赤・浮腫から声門下の炎症などを認めます。咽喉頭酸逆流の症状として、咳嗽・声がれ・咳払い・のどの異常感が胃酸逆流の影響で生じます。

対策逆流症の治療(PPI)の効果は限定的です。

咽喉頭酸逆流では、弱酸~無酸の逆流による発症の場合あり、初期治療から増量や投与期間の延長を考える必要があります。無酸の逆流のことあり、PPIによる酸のコントロールだけでなく逆流そのものの改善を目的にモサプリドや六君子湯の併用や生活・食習慣の改善も考えます。

咳は咽喉頭酸逆流と呼吸器逆流で生じます。

欧米では多く、食生活の欧米化により従来は少ないと考えられてきた胃食道逆流症(GERD)による慢性咳嗽は、日本でも増えています。食事中や食後、起床、上半身前屈、就寝直後、会話、体重増、飲酒といった咳症状の悪化があれば、疑う必要性があります。胸やけ、げっぷ、口腔内の酸味が無い場合も多く診断に苦慮する場合もあります。

夜間に咳が好発すときは、GERDと喘息また咳喘息の合併を疑います。肥満者は要注意です。

咳による膜圧の上昇や逆流防止機能の下部食道括約筋の緩みが胃食道の逆流をもたらし、それが食道から離れた気管気管支反射や微量誤嚥などにつながることでさらに咳を生じるという考え(咳と逆流の自己永続サイクル)があります。

 治療逆流症の治療(PPIなど)や生活指導で改善する報告もあれば効果が無かった報告もあり、PPIの効果は限定的です。

 

喘息への関与

結論喘息患者ではGERDの保有率は高く、胸やけや呑酸、げっぷなど症状があり夜の呼吸器症状がある患者はPPI(プロトンポンプ阻害薬)を行います。GERDの症状がない方への投与は効果を認めません。

 詳細喘息患者ではGERDの保有率は45~71%と高く(一般日本人は6.6~37.6%)

GERDは喘息悪化の因子の一つです。GERD合併喘息では、経口ステロイドの投与回数が多く、不安やうつ状態を伴い夜間発作症状が強く出てきます。またコントロール不良の喘息患者のうち24%サイレントGERDが存在する報告があります。

GERDが関与する喘息の特徴

非アトピー性

夜間に主に発作が増悪

食後症状が悪化

喘息治療に抵抗性

胃酸分泌を抑制することにより症状が改善

プロトンポンプ阻害薬(PPI)は、逆流症状と夜の呼吸器症状がある患者に効果を認めます逆流症状が無い喘息患者への効果は乏しいと言われています。PPIの8週間の投与で症状と検査の改善が認め報告があります。肥満者は注意しましょう。

当院コラム:肥満と喘息;ダイエットで喘息がなおる?

 

高齢者の誤飲性肺炎への関与

高齢者の女性に多く、腰椎後弯による前屈み姿勢や、骨粗鬆症による円背、食道裂孔ヘルニア、胃・食道切除の合併が原因となります。寝たきりの患者で食後2時間座位を保つと発熱の患者さんの割合が減る報告があり、GERDと嚥下性肺炎の関連が推測されます。

対策:逆流治療薬のPPIでは、胃酸分泌を抑えますが逆流自体を抑制しないので誤嚥性肺炎には無効です。食後2時間の座位やリクライニングでの上半身挙上を行うことが重要です。

 

小児と胃食道逆流症

新生児・乳児のGERD(嘔吐、溢乳)は2か月~1歳半までに自然治癒しますが、幼児期移行は、自然治癒は少なくなり、嘔吐、喘鳴、咳嗽、胸痛、呼吸器感染、嚥下障害などの原因となります乳幼児喘息の難治例にGERDの合併があります。喉頭軟弱症は生後4~8か月をピークに12~18か月で寛解していきますが、難治例にはGERDの合併があります。呼吸器乳頭腫の発症・再発にGERDが大きく関与しています。

治療:おくびの励行 母乳ミルク・食事直後に臥位をとらない 食事を小分けにする、肥満児の減量、PPI、H₂ブロッカー

 

睡眠障害

GERDによる夜間の逆流による睡眠障害は、PPI投与で改善します。

胸痛

GERDによる狭心痛と同じ痛みが生じることがありますが、PPIの効果は限定的。GERDと心虚血の関連も報告されています。

歯牙酸蝕・歯周炎

GERDが歯牙酸蝕の原因となる可能性があります。

睡眠時無呼吸症

閉塞性睡眠時無呼吸症(OSAS)の患者で夜間のGERDの発症が多く、反対に夜間のGERD症状を有する方は、OSAS症状を有するリスクが高くなります。

 

参考資料

胃食道逆流症診療ガイドライン2015

ENTONI 2019年5月 せき・たん

アレルギー疾患すべて 日本医師会

消化器疾患診療のすべて 日本医師会

小児滲出性中耳炎治療のポイント 上出 洋介 日耳鼻122:1198-1201、2019

インフル関連Q&A2019令和

2019-10-23

今年は夏からインフルエンザの局所流行がはじまり、10月16日の国立感染症研究所流行マップで、沖縄の次に鹿児島が多くなっています。このまま冬に向かいそうな勢いです。

沖縄では定期的に夏のインフル流行が今までも確認されていて、今年は2000年以降、最高値を記録する異例の状態です。今までは、夏季の流行は高齢者が中心でしたが、今年は、15歳未満の方が多くなっているようです。現在、当院や鹿児島での流行も15歳未満が過半数となっています。例年と違う流行状況のため、今後ますます注意が必要です。2019年10月10日には、米国疾患対策センターからも、今年は流行が早まることが予測され、直ちにワクチン接種を促しています。インフルの早期流行は、北半球での世界的傾向のようです。

患者さんの反応も早く、今年はワクチン希望者の出足が早くなっています。

国立感染症研究所流行マップサイト

鹿児島市インフル流行状況サイト

H30年度インフルQ&A厚労省サイト

インフルワクチン予防接種吉 耳鼻咽喉科アレルギー科サイト

インフルエンザ出席停止早見表(学校関係)

学校出席停止早見表

 

 インフルエンザワクチン関連Q&A

インフルワクチン接種後効果が出るまでの期間は?

ワクチン効果の期間は?

妊婦や授乳婦の方にインフルエンザワクチンは接種可能か?

ワクチン効果はどの程度か?

卵アレルギーの人は接種可能か?

熱性けいれんやてんかんがあれば接種できるか?

インフルウイルス・検査・薬・対応のQ&A

2019年令和で夏以降なぜインフル流行が早いのか?

妊婦や授乳婦の方に抗インフルエンザ薬は使用可能か?

インフルエンザの検査は発症すぐにできるのか?

抗インフルエンザ薬の予防投与は保険が効くのか?

希望があればだれでも予防投与できるのか?

新薬ゾフルーザの処方になぜ警鐘がならされるのか?

抗インフルエンザ薬による異常行動はどうなっているのか?

うがいでインフルエンザを予防できるか?

マスクでインフルエンザを予防できるか?

手洗いでインフルエンザを予防できるか?

部屋の換気は重要か?

 

👉 インフルエンザワクチン関連Q&A

インフルワクチン接種後効果が出るまでの期間は?

2週間必要

ワクチン効果は?

約5か月

婦や授乳婦の方にインフルエンザワクチンは接種可能か?

妊婦全時期および授乳婦で推奨される

妊婦にインフルエンザワクチン接種することにより生後6ヶ月児のインフルエンザ罹患率を減少させます。

チメロサール含有インフルエンザワクチンのチメロサールは極少量のため胎児への影響はないとされています。懸念されていた自閉症との関連も否定されています。

~産科診療ガイドライン2017より~

ワクチン効果はどの程度か?

インフルワクチン効果は重症化予防に効果があり、ウイルス侵入防御はなく、発病阻止効果は低い

高齢者(65 歳以上)を対象に、インフルエンザワクチンの発病阻止効果は34〜55%、インフルエンザを契機 とした死亡阻止効果は82と報告されています。乳幼児のインフエルエンザワクチンの有効性に関しては、報告によって多少幅がありますが、概ね20~60%の発病防止効果があったと報告されています。

現在のワクチン皮下注射では、分泌型IgAは誘導せず、血清IgG抗体を上昇させます。血清IgG抗体は、分泌型IgAのような鼻・口腔・気管での侵入を防ぐ効果や交差防御効果はありませんが、生体内でのウイルス活性を弱める効果がありますので感染後の症状発現予防や重症化予防は期待できます

ワクチン製造に使用されたウイルス株と異なるウイルス株が流行すると、現在の不活化ワクチンの効果は期待できません。その年の流行インフルウイルスが製造ワクチンのウイルス株とすこし異なると、ワクチンを打っても効果があまり期待できない年があるのはそのためです。現在のインフルワクチンは重症化予防に効果が高いと考えて下さい。

卵アレルギーの人は接種可能か?

日本のインフルエンザ予防接種ガイドライン2018年版では、卵白抗体陽性でも、卵加工食品を食べても無症状である者では、接種後の鶏卵アレルギーによる重篤な副反応の報告はないとなっています。

米国では、米国アレルギー・喘息・免疫学会(ACAAI)は2017年12月19日、卵アレルギーのある人でもインフルエンザワクチンの接種は安全であり、医療従事者が接種前に卵アレルギーの有無を確認する必要もないとする診療指針を発表しています。これまでは、卵アレルギーの人への接種は、専門施設で行うことが推奨されていました。

卵アレルギーによるアナフィラキシーの経験があれば慎重な対応が望まれます。

 ❻熱性けいれんやてんかんがあれば接種できるか?

1994年の予防接種法改正前までは、けいれん後一年は、予防接種は禁止でした
現在は、過去にけいれん既往者は、接種要注意者として接種可能となりましたが、
添付文書には接種可能者の具体的記載はありません。

 日本小児神経学会推奨基準熱性けいれんを既往にもつ小児に対して)
接種基準
1) 熱性けいれんと診断された場合最終発作から 2~3カ月の観察期間をおけば
保護者に対し 個々の予防接種の有用性 副反応(発熱の時期やその頻度 他)などについての十分な説明と 同意に加え具体的な発熱時の対策(けいれん予防を中心に)や 万一けいれんが出現したときの対策を指導する条件のもとで接種が可能である。

2) 長時間けいれん(15分以上発作が持続)の既往例は 小児科専門医あるいは,小児神経専門医が診察し その指示のもとに施行する。

 

👉 インフルウイルス・検査・薬・対応のQ&A

2019年令和で夏以降なぜインフル流行が早いのか?

最近の日本への海外からの観光客の増加が著しい。今年は沖縄だけでなく全国的局所流行を認めています。インフルはタイ、インドネシア、シンガポールなどの赤道直下の国では年間を通じて流行していて、南半球は冬のため、海外からの輸入感染が推測されています。加えて近年、沖縄県ではエアコンの普及が進み、閉めきった乾燥寒冷環境が増えているという指摘もあります。

妊婦や授乳婦の方に抗インフルエンザ薬は使用可能か?

妊婦の人に対して、インフルエンザ薬のリレンザはアメリカFDAのカテゴリーB(ヒトでの危険性の証拠はない)タミフルはカテゴリーC(危険性を否定することが出来ない)吸入薬のイナビルも使用できます。妊婦さんは、重症化しやすく治療を優先した対応が望まれます。注射のラピアクタも使用可能ですが、添付文書で動物実験での流産・早産の記述あります。授乳婦に対しても問題なく使用可能。

~産科診療ガイドライン2017より~

妊婦&授乳と薬:飲んで大丈夫?当院コラムサイト)も参照して下さい。

インフルエンザの検査は発症すぐにできるのか?

インフルエンザの迅速検査キットは、

  • イムノクロマト法(従来法)
  • 銀増幅装置を使用した超高感度イムノクロマト法(富士ドライケム)

の二種類あります。

従来法は、発症12時間前は、症状があっても陰性と判定とされてしまうことがあります(偽陰性)。発熱直後は、一晩様子をみて明日以降の検査を勧められことがあるのも偽陰性が生じる可能性があるためです。富士ドライケムは、発症6時間以内では、従来法と較べ陽性率が高いことが報告されています。

富士ドライケム:技術資料サイト

施行医療機関検索サイト

この資料では、6時間以降は従来法と較べ差はありません。

発熱後6時間以内の発症すぐの検査は、富士ドライケムの方が従来法より陽性確率は高いようです。従来法のキットは、目視の判定のため、薄く出た場合の判定に迷うことがありますが、富士ドライケムは+または-で出ますので、迷うことはありません。

但し、検査の精度はキットの性能だけに依存するのではなく、検体の取り方も重要な要素です。発症6時間以内の従来法の検査でも、臨床および局所所見が強い方は、陽性確率は高いと思われます。

抗インフルエンザ薬の予防投与は保険が効くのか?

自費となります。費用はそれぞれの医療機関・薬局および抗ウイルス薬の種類でも異なります。

希望があればだれでも予防投与できるのか?

添付文書では:抗インフルエンザ薬予防投与について
予防に用いる場合には、原則として、インフルエンザウイルス感染症を発症している患者の同居家族又は共同生活者である下記の者を対象とするとなっています。

感染者に接触後、2日以内に投与を開始します。

高齢者(65歳以上)

慢性呼吸器疾患又は慢性心疾患患者

代謝性疾患患者(糖尿病等)

腎機能障害患者

1歳未満の患児(低出生体重児、新生児、乳児)に対する安全性及び有効性は確立していない。

誰にでも投与すると耐性ウイルスを広げる危険性があります。

新薬ゾフルーザの処方になぜ警鐘がならされるのか?

2018年の抗インフルエンザ薬で最も投与されたのは新薬ゾフルーザのようです。1回の内服で治療が済むことがメリットの薬です。

発売後1年以上経ち、日本感染症学会からは、12歳未満には耐性ウイルスの問題のため慎重投与が提言されています。

昨シーズン、ゾフルーザを処方した医師1580人のうち12.0%が,発熱などの症状が遷延した症例を経験しているようです。~日経メディカル2019年9月3日から~

タミフルとゾフルーザの比較で、ゾフルーザ投与群は、二次性細菌性肺炎が多く、入院率も高率であった報告もあります。高リスク群でこの傾向が多く認めています。~日経メディカル2019年10月4日から~

ゾフルーザの半減期は4日程あり、副作用が出たときは長期に体内に残るリスクがあります。

ゾフルーザは、タミフルが効かない場合や重症化が懸念される患者にも投与できるため、耐性ウイルスを広げないことが重要です。

抗インフルエンザ薬による異常行動はどうなっているのか?

抗インフルエンザウイルス薬の服用と異常行動との因果関係は不明

タミフルの10代への投与が原則中止されていましたが、2018年から投与再開の通知が、厚労省から出ています。

インフルエンザにかかった時には、抗インフルエンザウイルス薬を服用していない場合でも、同様の異常行動が現れること、 服用した抗インフルエンザウイルス薬の種類に関係なく、異常行動が現れること、が報告されています。以上のことから、インフルエンザにかかった際は、抗インフルエンザウイルス薬の服用の有無や種類にかかわらず、異常行動に対して注意が必要。

インフルエンザにかかり、自宅で療養する場合は、抗インフルエンザウイルス薬の服用の有無や種類によらず、少なくとも発熱から2日間は、保護者等は転落等の事故に対する防止対策を講じて下さい。
<転落等の事故に対する防止対策の例>
)高層階の住居の場合
・ 玄関や全ての部屋の窓の施錠を確実に行う

(内鍵、補助錠がある場合はその活用を含む。)
・ ベランダに面していない部屋で寝かせる
・ 窓に格子のある部屋で寝かせる(窓に格子がある部屋がある場合)

)一戸建ての場合
・ ()に加え、できる限り1階で寝かせる

~H30年度インフルQ&A厚労省から~

うがいでインフルエンザを予防できるか?

風邪には、水うがいで、40%の予防効果が報告され、イソジンうがいでは、10%程度のようです。イソジンが、のど粘膜細胞や細菌叢に影響を与えることが原因と推測されています。インフルエンザは、20分以内に鼻・のどの粘膜から侵入するため、うがい効果はありません

マスクでインフルエンザを予防できるか?

マスクの性能に依存します。不織布マスクは、保温、保湿効果で増殖予防とのどの保護効果あり。マスクはくしゃみ・咳による飛散予防効果咳エチケット)がありますが、マスクによるウイルスの侵入予防は限られます

手洗いでインフルエンザを予防できるか?

手洗いは、接触感染予防の基本です。

石鹸と流水での手洗いに物理的除去はすべてのウイルスに効果を認めます。インフルウイルスは、消毒用エタノールで効果を認めます。

部屋の換気は重要か?

部屋の換気は飛沫核(空気)感染予防の基本です。

インフルエンザは、密閉、低温、乾燥の条件がそろうと、部屋にいるだけで感染します。いったん付近のものに付着した後、乾燥して水分を含まない微粒子(直径5/1000mm)の感染を飛沫核感染と言います。2µ以下の飛沫核は長時間空中をただよう事ができるため、同じ部屋に一緒にいるだけでも感染します。部屋の換気は重要です

回転性めまいの話題&注意点

2019-10-16

めまい・ふらつき

めまいを訴える患者さんは高齢社会を反映して増加の一途をたどっています。麻痺が無い短期のふらつきは風邪症状、不眠、疲れ、肩こり、脱水など日常生活に問題あることも多く、自己対応で済ませる方も多いと思いますが、ぐるぐる回る回転性のめまいは、びっくりして救急車を呼ばれる方も多くいらっしゃいます。

👉今回は、耳鼻咽喉科医が診察することが多い回転性のめまいの最近の話題と生命に関わるめまいを見分けるうえでの注意点の話です。

三つの話題

良性発作性頭位めまい症(BPPV)と骨粗鬆症

メニエール病の中耳加圧療法

片頭痛とめまいの関係

めまいの注意点危険なめまいを見分ける事

 

ふらつきをめまいと考えてない方もいるので、ふらつきも含めてめまいと呼んでいます。

めまいを回転性のぐるぐる回るめまいふらつき(浮遊性めまい)に分けて考えています。

めまいの原因を考える時 末梢前庭性(耳鼻咽喉科疾患に多い)中枢性(脳卒中、脳腫瘍など) その他(不整脈、貧血、自律神経、薬剤性、筋力低下、肩こりなど)に分けます。回転性めまいは末梢前庭性に多く、良性発作性頭位めまい症、メニエール病、前庭神経炎、めまいを伴う突発性難聴、内耳炎が代表疾患です。中枢性では、脳卒中・脳腫瘍以外では、近年、片頭痛に関連するめまいが、前庭性片頭痛という疾患単位として確立され、症状として回転性めまいを多く認めます

 

話題➊ 良性発作性頭位めまい症(BPPV)と骨粗鬆症

耳鼻咽喉科が扱うめまいには末梢前庭性が多く全めまいの60%を占めます。その中で最も多いのが良性発作性頭位めまい症です。回転性めまいの内耳疾患で、半分程度を占め、男性より3倍女性に多く中高年の女性に多い疾患です。

内耳の耳石が何らかの理由で剥がれ落ち、それが動くことで三半規管を刺激してめまいが起こります。運動不足、長期臥床、外傷後に起こり易くなります寝たきり・運動不足など動かないでいると、半器官へ耳石が溜まってしまったまま動かなくなります。それが原因となりBPPVを発症してきます。また耳石もカルシウムであるため、閉経後の女性に多い骨粗しょう症との関連も考えられています。

治療:

浮遊耳石置換法自宅でのめまい体操です。発症機序から、薬で治す病気ではありません。対症療法として嘔気、めまいに対しての薬物療法は一時的に行う程度です。

通常は、2~3週間で自然治癒することも多い疾患ですが、再発例や難治例も多く認めます。再発率も高いため普段から運動を心がけ、動くことを意識する必要があります。難治例で、毎晩耳石が剥がれて三半規管を刺激して遷延・再発する方には、めまい体操や耳石置換法では間に合わず、上半身を少し高くしての就寝、枕を高くすると起こしにくくなると言われています。

 NHKガッテン20191023放送サイト上半身挙上の仕方が説明されています。

 

 BPPVの基本事項は次のサイトを見てください

 

 NHK健康チャンネルの動画を参考にめまい体操にチャレンジしましょう。

 後半器官結石(右、左)BPPVのめまい体操(Epley)(動画

Ⓑ BPPV全般の寝返り体操 BPPV全般のめまい体操動画)(特に外側半規管結石)

 平衡感覚を鍛えてめまいを解消動画

動画、BPPVだけでなく、前庭神経炎、メニエール病などの急性期後のリハビリとしてのめまい体操や加齢変化による平衡機能の低下予防にも応用できます。

 

BPPVの難治化要因としての骨粗鬆症との関係:

難治化や再発例は、長期臥床後、二次性(メニエール病後、外傷後)に多いと言われています。骨密度が低下した方に、再発例が多い報告があり、耳石が脆弱化している耳石粗鬆症とも考えられています。今後、若いころからから骨粗鬆症への対応がBPPV発症の予防につながる可能性があります。

骨粗鬆症での対応:

骨密度は20歳ごろがピークと言われ、若いときの過剰なダイエットや痩せすぎは、閉経後の骨粗鬆症の悪化が予測され、骨折予備軍と考えられています。

食事、運動、生活はどうするか?

ロコモ体操:兵庫県立尼崎総合医療センター(youtube)

運動は背筋運動スクワット、壁で支え片足立ち、壁で支えヒールレイズ(かかと挙上)、水中歩行などのレジスタント運動を行います。食事は、バランスの良い3食を食べ、肉・魚・大豆・納豆・卵・牛乳・小魚・きのこ・鮭などタンパクやカルシウム・ビタミンD・ビタミンKをよく食べましょう。レジスタント運動で筋肉量を維持し、骨密度の減少に効果があります。ビタミンDを維持するには日光浴も大事です。肥満者は少しずつ減量を試みます。急な減量は、筋肉量の低下をもたらします。喫煙や過度の飲酒も骨粗鬆症を早めます。

骨粗鬆症の運動療法:NHKの健康チャンネルサイト

骨粗鬆症の食事療法:NHKの健康チャンネルサイト

骨粗鬆症の薬物療法:NHKの健康チャンネルサイト

を参考にしてみてください。

 

話題メニエール病の中耳加圧療法

メニエール病の基本事項は次のサイトで確認して下さい。

メニエール病:NHK健康チャンネルサイト

耳のめまいの病気のメニエール病は内耳のリンパ水腫でめまいを起こす疾患です。内リンパ水腫を起こす理由はまだわかっていません。メニエール病はストレス、睡眠不足、几帳面との関与が大きい疾患です。月経はメニエール病の誘発因子となり、更年期障害と合併しやすいと考えられています。急性期のめまいに対して、回転性めまいの持続時間10分程度から数時間程度ですので、内服または点滴加療、急性の聴力低下はステロイド治療などを行います。

この疾患は反復するので予防が重要です。生活習慣の改善、睡眠指導、軽く汗を流す運動をすること、飲水指導を行います。難治例に対して外科的治療は後遺症を残す可能性が高く慎重に検討する必要があります。後遺症を残さない新しい中耳加圧療法が外科的治療の前段階治療と位置づけられます

難治・再発するケースは多く、難治例(stage4)を対象に、2018年9月から中耳加圧療法が、保険収載されました。

詳細は、日本めまい平衡医学会適正使用指針サイトで確認して下さい。

中耳加圧療法の治療対象は:

保存的治療に抵抗してめまい発作を繰り返し、外科的治療を考慮するメニエール病確実例および遅発性内リンパ水腫確実例(stage4)です。耳鼻咽喉科専門医のみが実施できます。

実施要領:

貸し出しの中耳加圧装置(シリコンゴムチューブを介して、圧波を外耳道を通して鼓膜に送る装置)を1回3分1日2回行い、月間の症状を日誌に記載してもらいます。月1回通院して1年後に評価を行います。2019年10月現在この装置の貸し出しは、一部の大きな病院に限定されています。2020年頃から開業医へも貸し出しが拡大されるようです。

 

話題 片頭痛とめまいの関係(前庭性片頭痛、メニエール病との併存)

片頭痛の基礎知識は日本頭痛学会:片頭痛サイトNHK健康チャンネル:片頭痛サイト)で確認して下さい。

日本では約840万人と推計、ほとんどは30歳までに発症し、6割程度は生理中に悪化、妊娠中は改善、更年期初期に悪化し年齢とともに罹患率は低下します。20台から50台の女性に多く、エストロゲンの関係が考えられています。

めまい患者さんが、頭痛を訴えても、脳卒中や脳腫瘍以外では片頭痛との関連を疑うことは今まではあまりありませんでした。最近では、頭痛外来の片頭痛患者の半数以上に何らかのめまい症状があり、片頭痛とメニエール病の共存率も高いと知られています。前庭性片頭痛という疾患単位として診断基準が確立されたのは近年のことです片頭痛関連めまい(前庭性片頭痛)は、今まであまり知られていなかったため、難治性や原因不明のめまいの患者さんの中にかなりの割合で含まれていると考えられています。外国の耳鼻咽喉科外来の高齢者のめまいの原因で13%の報告があります。

診断

過去も含め片頭痛症状がある

めまい前後に頭痛がある

めまい症状は、自発性めまいや視覚刺激・頭部運動で誘発されるめまいや浮動感(回転性めまいが多いが、一部に浮動感あり

少なくとも5回のめまい発作で、5分~72時間持続

めまい発作の少なくとも50%に1つ以上の片頭痛兆候(頭痛、光・音過敏、前兆)がある

めまい発作時は、高度難聴はなく、耳鳴・耳閉感のあることは多い

治療

めまい発作時は、トラベルミン、セファドール、ナウゼリンなど

トリプタンのめまい効果は認めないようですが、頭痛には屯用で使用。トリプタンは、脳梗塞、狭心症、心筋梗塞、重度高血圧、重度肝臓病では使えません。

片頭痛の予防治療が発作の予防に有効

ミグシス、トリプタノール、インデラル、デパケン、SSRI(抗うつ薬)、呉茱萸湯など

めまいのリハビリ(片頭痛症状も改善することが報告あり)

生活で注意点と対策

強い光、騒音、人混みを避ける

寝過ぎ寝不足を避け、休日も普段通り

ストレス回避

ワイン、チーズ、アルコール、チョコは避ける

赤系サングラスを選ぶ

片頭痛発作時は、静かな暗い場所で安静または睡眠、冷たいタオルで痛む箇所を冷やします。

『めまい診療の流れ』

めまいの注意点危険なめまいを見分ける事

糖尿病・高血圧・脂質異常症・肥満など動脈硬化の合併を疑わせる既往や発作性心房細動があるときは特に中枢性のめまいの注意が必要です。

めまい以外に、運動・感覚障害や呂律異常、頭痛、顔面麻痺しびれ、目の焦点が合わない、二つに見えるなどあれば、中枢性をすぐ疑います。

まっすぐ歩けない、突然の肩こり、急に力が入らない、一瞬で消えるしびれのときも脳梗塞の前兆のこともあります。

めまいの他に、耳鳴り・難聴があれば末梢前庭性(耳鼻咽喉科疾患)の可能性が高くなります

ACT-FAST脳卒中の症状と緊急性の標語

アメリカ脳卒中協会の標語にACT-FASTがあります。

日本心臓財団:ACT-FAST(サイト)を参考に

  • Face:顔がゆがむ笑顔を作りゆがみの左右差を確認
  • Arm:手の脱力閉眼し、手のひらを上にして両腕を伸ばし5秒保持。手の落ち方の左右差をみます
  • Speech:言葉が出ない簡単な言葉を言う、パタカ発声。滑舌、ろれつが回るかを確認します。
  • Time:急いで行動症状が出始めた時間を記録し救急車を呼ぶ。治療は早ければその後の経過がよくなります。

血栓溶解療法は発症4.5時間以内の治療、脳カテーテル治療は発症8時間以内の治療

 

👉突然の回転性のめまいがあれば、既に脳外科などでMRIなど画像診断を行い、異常なく耳鼻咽喉科受診を勧められすぐに来院される場合は多くあります。

経過を見る事の重要性:稀ではありますが、最初はめまいだけ、又はめまい・難聴だけの症状が後で顔面麻痺しびれ・呂律異常・上下肢の協調運動障害の出現開眼で側方転倒傾向を示すめまいが持続するときは、以下の理由により再度早めに頭部精査が必要になります。

 梗塞の早期MRI診断の問題点

発症24時間以内(特に早期6時間以内は)急性期脳梗塞の5.8~17%に、症状は明らかにもかかわらず、画像所見は異常を認めない偽陰性例があります。
経過観察の上、早めのMRI再検が必要となります。椎骨脳底動脈系は梗塞巣小脳・脳幹)のサイズが小さく、MRIでの所見出現が遅くなります。

小脳・脳幹障害の特徴

脳幹障害:めまい以外の神経症状を伴うことが多い

例:ワレンベルグ症候群(延髄外側症候群)動脈の解離性病変により若年層でも発症、めまい・ふらつき・頭痛・嚥下や発声障害が出現。特徴的な感覚障害が出現します(同側の顔面、反対側の上下や体感の感覚障害)

上小脳動脈SCA)領域の症状:めまい以外に滑舌呂律異常、患側上下肢の協調運動障害

前下小脳動脈AICA)領域の症状:めまい難聴以外に顔面麻痺、滑舌呂律異常、患側上下肢の協調運動障害、

AICAから分岐した迷路動脈の虚血が生じ、内耳障害と同じ症状が出ます最初、耳からのめまいに思えても顔面麻痺・しびれや呂律異常の出現に注意します。

後下小脳動脈(PICA)領域の症状:起立や歩行機能障害、開眼で側方転倒傾向を示すめまいです。

ある報告では、小脳梗塞でめまいのみは11%、その96%が後下小脳動脈領域の梗塞です。

 

👉 後遺症を残すことがあるHunt 症状群も最初はめまいや耳痛、その後高度な顔面神経麻痺が出現

脳からの場合は、額の左右は対称、顔の片側下半分の麻痺は認め手足まひしびれを伴います。脳外科 神経内科で入院加療となります。

脳からではないHunt症候群は、額の皺寄せで非対称になる点で鑑別します。

Hunt症候群は、水痘帯状疱疹ウイルスの再活性で起きます。水ぼうそう再発という現象なので、その人の体力が弱ると出てきます。

子どもの頃の水ぼうそうのウイルスが、脊髄の神経の根元や三叉神経や顔面神経の神経節に潜んでしまい、ウイルスの抗体が弱ったり、過労やストレスで免疫が低下したタイミングで症状として発症してきます。顔面麻痺 疱疹 耳痛 めまい 難聴出現。年間1万人発症。20歳台と50歳台に発症のピークあり。3~4月と6~7月に発症が増加します。三分の一は耳帯状疱疹後、2日以上して顔面麻痺が出現しますので、気を付けなければいけません。顔面神経麻痺は1週間程度症状が進行することもあります。

 

参考資料

めまいの検査改定3版 診断と治療社

メニエール病の診断と治療 将積 日出夫 日耳鼻会報122:1191-1197、2019

BPPVと骨粗鬆症の臨床的関係 山中 敏影などEquilibrium Res Vol.71(1) 33-39,2012

実践ダニ対策(チリダニ・マダニ)

2019-09-29

ダニ関連の喘息やアレルギー性鼻炎の改善目的にダニ対策は重要であることは認識されている方は多いと思います。しかし、薬物治療と比べダニの環境整備は、即効性はなく行っても実感がわかないと感じている方が多いでしょう。

ネットを探せばダニ対策参考資料はたくさんでてきますが、掃除の細かいことや一般的なことなど沢山かかれています。何から手を付ければよいのかわかりにくい感じがします。実際行われているかと言うと実行性に乏しいように思われます。動画による説明と解説があれば、おそらくダニ対策の有効性が理解でき実行への動機づけになると思いますので、今回、環境再生機構の動画を用いて解説をくわえてみました。頑張ってみましょう。

その他にも屋外ダニのマダニの注意点やマダニやチリダニによる食物アレルギーのことも触れてみました

ダニの種類

ダニは昆虫ではなくクモやサソリの仲間になります。ダニは5万種以上あるといわれていますが、身近に問題となるのは、目に見えないmite(マイト;屋内チリダニ)と吸血する見えるtick屋外マダニ:犬ダニ)となります。

屋外ダニでは、マダニは2.5mm~10mmの大型のダニでダニ媒介性感染症(死亡するこもあるSFTSなど)を引き起こします。ネズミに寄生するイエダニ(大きさ0.6~0.8mm)は、5~9月に発生して、吸血し痒みや痛みを引き起こします。ネズミ駆除を行います。

屋内ダニでは、大きさが0.2mm~0.4mmと小さく、肉眼で確認できないチリダニ(ヤケヒョヒダニ、コナヒョウヒダニ)が9割で、様々なアレルギー症状の原因となります。ほかには人を刺し痒みの原因になるツメダニ、保存環境が悪い食品に住むコナダニなどがあります。畳に白い小さな虫がいればチャタテムシを疑います。チャタテムシがいれば、ツメダニはチャタテムシを餌にするのでツメダニの存在も疑います。

マダニ対策

国立感染症研究所:マダニ対策サイト

西日本を中心にマダニによるSFTS(重症熱性血小板減少症候群)が報告されていますので、山歩き、キャンプ、屋外作業するときはマダニ対策をしっかり行う必要があります。SFTSの潜伏期間は6日~2週間で5~8月に患者数が増加します。症状は発熱、消化器症状、出血傾向を認め、死亡率6~30%になります。治療は対症療法のみです。国立感染症研究所:マダニSFTS(サイト)

 

チリダニ対策(ダニ関連アレルギー性鼻炎・結膜炎・喘息対策)

日本では昔は、屋内では人を刺すツメダニが多くいましたが、高気密・高断熱の家の増加のため、チリダニが1960年代ごろから急に増加しています。冬でも温度・湿度が一定に保たれるため、一年中ダニが増殖することになります。

喘息発作を起こすダニのアレルゲン量は感作:2µg/g塵 発作:10µg/g塵 がWHOの基準ではなっています。

世界比較の寝具のダニアレルゲンで、日本は2µg/g塵以上で10µg/g塵が平均的な数値ですが、スエーデンでは、2µg/g塵以下がほとんどです。日本は世界でもダニアレルゲン量が最も多い国と言えます。日本家屋内の調査でも、床より寝具のダニアレルゲンが特に多いことも知られています

室内ダニの最適温度25~30℃、相対湿度60~80%のため、ヒョウヒダニは湿度が高い梅雨に増え始め、7月から9月はじめにかけて増加し、死骸・フンが10~11月に増加してアレルギー症状(喘息、アレルギー性鼻炎・結膜炎、アトピー性皮膚炎)の原因となります。

ダニ対策を中心とした環境整備を行うことが、喘息やアレルギー疾患の急性発症予防やステロイド吸入の減量につながります。

ダニ対策の実践(環境再生機構サイト)要点が簡潔にまとまっていますので、確認して下さい。

👉以下の環境再生機構の動画がよくできています。動画を見た方が、具体的にどうやればよいかイメージがわきやすく、動画はリアルでストーリー性があり動機付けになります。それぞれの動画の簡単な解説を付けていますので、参考にしてみてください。

簡単にまとめると、寝具の加熱(50℃以上)は3ヶ月に1回、シーツのこまめな洗濯、寝具の掃除機掛けと天日干しは1週間に1回、布団たたきのみは逆効果、たたいた後は掃除機掛けを。床・たたみ・カーペットは、週に1回以上(1回/3日間)掃除機掛けを行います。窓の換気を、こまめに行い湿度をあげないようにします。優先順位は寝具のダニ駆除を第一に考えましょう

動画1サイト

布団の中のダニが原因で、お子さんが喘息を突然発症する話です。ダニ対策ドラマの開始です。

動画2サイト

喘息の治療は環境整備、薬、体質改善・体力増強です。環境整備では、ダニの関与が最も多く、ダニを減らすことが大事です。ダニを減らすと薬を減らせます。ツメダニやコナダニは喘息に影響しません。チリダニが原因になります。チリダニは3週間で卵から成虫に成長し、ダニの環境が良いと10週間後には30匹が1万匹まで増殖します。その糞・死骸なども粉々に(0.2μm)なり空中を浮遊してアレルゲンとなり、吸って喘息発作を起こします。

動画3サイト

子供がダニ襲われる夢を見てドラマが始まります。チリダニの隠れ場所:たたみ、カーペット、ぬいぐるみ、布ソファです。フローリングはホコリが舞い上がり易くなります。寝具はダニが最も住みやすい場所です。

動画4サイト

ダニの弱点を知る!実験では、ダニは20~30度では増殖し、40℃でもなくならず、50℃以上で死滅します。湿度は40%以下で4時間後に全滅します。実際の室内では、室温22~28℃、湿度60~80%でどんどん増殖します。

動画5サイト

西宮市の環境衛生課のダニ対策を中心に解説しています。

西宮市:ダニを駆除するにはサイト)も参考にしてください。

効率的な掃除の方法

第一にやることは寝具のダニを駆除すると喘息発作が防げます。ダニは人の皮膚カスが大好きです。ダニの駆除と増殖予防を同時に行う。

普段から窓を開け湿度をあげない、掃除の時は窓も開ける事。カビはダニのえさにもなります。湿度40%以下でダニの死滅効果があります。冬は加湿器で湿度をあげすぎない事。

子供の寝室はカーペットはひかず、ごみがたまりやすい物を置かない事。ぬいぐるみを置く場合3ヶ月に1回洗濯する。

窓を開け、畳、カーペットの床面に毎日掃除機を1m²に20秒かけて週に1回以上行うこと小児喘息時の部屋は毎日の掃除が良い。フローリングは、ホコリを舞い上げない拭き掃除の後の掃除機が良い。フローリング、畳、絨毯の順にダニは増加します。

就寝時子供の寝返りでダニのアレルゲンを吸い込むと発作を起こすので、1週間に1回は寝具・布団の掃除を1m²を20秒かけて行うこと。布団はシーツをはずし、布団用ノズルを用いて裏・表に行います。布団用ノズルが無いときは、ストッキングの先端を先にかぶせる方法もあります。喘息のお子さんは、布団のなかで暴れると喘息発作を起こします

天日干しは乾燥させるためダニの増殖対策に有効ですが、ダニそのものは光に過敏に反応して布団の反対側の影の部分に移動して駆除効果は乏しい。

布団たたきについて5分の布団たたきと布団たたき後76秒の掃除機掛けの方が約30倍のダニ駆除効果を高めます布団たたきだけでは、ダニアレルゲンを表面に浮かすだけで逆効果のこともあります。

衣類乾燥機(通常55℃以上)と洗濯

洗濯はダニのえさとなるフケ・垢など除去しますが、ダニそのもの死滅効果はあまりありません。衣類乾燥機50℃以上で死滅効果があり、60℃以上ではすぐに死滅します。乾燥機での加熱は3ヶ月に1回行います。毛布やタオルケットなどは30~60分でダニは死滅可能。夏の炎天下では車の中でも同様の効果があります。死骸は残りますので乾燥後も掃除機掛けは行います。衣類乾燥機に適している寝具なのかは各自確認して下さい。

防ダニ布団カバー(高密度繊維)

カバーのおかげで、ダニは布団の中に入らなくなりますが、表面にはダニが存在するためシートの洗濯と掃除機掛けは必要

布団乾燥機では、中心が50℃以上40分で死滅します。

 

動画6サイト

ダニ駆除を行えば、子供の小児喘息が改善した話。リビングなど全部行うのは大変なので、シーツや寝具と寝るところをしっかり定期的に行うだけで効果があります。ハッピーエンドにドラマは終わります。

ためしてガッテン2015年7月22日ダニ撲滅宣言サイト)前述したことがまとめてあります。

 

👉次はチリダニやマダニの食物アレルギーの話になります。

パンケーキアナフィラキシー(貯蔵チリダニアレルギー)

チリダニが原因の食物アレルギーです。

海外では、パンケーキ粉が原因であることが多く、日本ではお好み焼き粉やたこ焼き粉混入したチリダニなどが原因で起こす食物アレルギーです。ほかにコナダニの報告もあります。小麦アレルギーやお好み焼きの具材の食物アレルギーを除外する必要があります。加熱調理しても抗原性は失いにくく、調理後のお好み焼きなどを食べて30分以内に喘鳴、膨疹、呼吸苦が出現します。小麦粉のみの製品によるダニ混入のアナフィラキシーは少ないと言われています。

診断は難しく、症状を誘発した顕微鏡によるダニの存在の確認、原因製品・未開封の製品・小麦粉・ダニのそれぞれのプリックテストなど皮膚科の検査、特異的IgE抗体検査など行う必要があります。

対策:ダニはわずかな隙間からでも入るため、お好み焼き粉・パンケーキ粉・たこ焼き粉は、開封後、密閉して冷蔵保存します。

肉アレルギー(マダニ関連経皮感作)

四つ足の肉(牛肉、豚肉、羊肉)を食べて数時間から半日以内に起こる遅発性獣肉アレルギーです交差反応を示すカレイ魚卵を食べても同様のアナフィラキシーを起こすことがあります。肉アレルギーの方は、医療の分野(頭頸部癌、大腸がん)で使用される抗ガン剤のセツキシマブの使用によるアナフィラキシーの可能性があり注意が必要です。

肉、カレイ魚卵、セツマキシブに共通するのは、原因抗原のα-galです。α-galはフタトゲチマダニの唾液腺中に存在していて、マダニ咬傷による経皮感作が考えられています。患者は犬などのペットを飼っている方が多く、犬などを介してのマダニ咬傷が推測されます。

参考資料

環境再生機構HP  国立感染症研究所HP  小児気管支喘息治療・管理ガンドライン2017

年代別食物アレルギーのすべて 海老澤 編 南山堂

運動・アスリートと喘息・鼻炎

2019-09-16

運動会は、以前は秋がほとんどでしたが、残暑、熱中症、台風による季節的な理由や秋には行事が多く、現在は小中学の運動会が5~6月または9~10月に多く開催されています。当院の周囲の学校では9月中旬以降に運動会が多いようです。最近、気候の変化に伴い運動会の練習など咳がとまらない、呼吸苦・ゼーゼー・だるいなどの訴えのお子さんたちが多くなりました

👉 今回は運動誘発喘息、運動誘発鼻炎、競技会に参加するアスリートたちが注意すべきことなどのお話です。

 

運動誘発喘息(EIA:exercise induced asthma)

運動により一時的に咳・喘鳴や呼吸困難が起こる現象を運動誘発喘息(EIA)と言います。喘息でない者にも起こりえるため、運動後に気管支が収縮する現象として運動誘発気管支攣縮(EIB: exercise induced bronchoconstriction)と呼ぶこともあります。運動による気道粘膜の脱水と冷却、過剰な換気量や大気汚染物質などによる気道過敏性の亢進が考えられています。EIBの頻度は10%程度ともいわれていて、体調や環境によって誰にでも起こる病態と言えます。

発作は

冷たく乾燥した環境でマラソンなどの持続的な運動を続けた場合に起こりやすく、運動を始めて数分で起きて、運動を終了すれば治療をしなくても20~30分で回復します。中には運動を中止しても回復せず、重症の発作をおこしてしまうこともあります。

予防

10~20分のしっかりとしたウオーミングアップEIAは十分な準備運動で起こさなくなる期間(不応期:準備運動後の1~4時間)の存在が知られていて、目的とする運動のEIAを軽くすることが出来ます。

普段から、喘息のコントロールをしっかり行い気道過敏症を抑制することです。コントロールが出来ていればEIAを起こしにくくなります。

薬剤による予防;

運動15分前短期作用吸入β2刺激薬(SABA:メプチン、サルタノールなど)の吸入、SABAの連用は気道過敏性の亢進をもたらすため短期使用にする。

DSCG(インタール)の運動15分前の吸入

普段から自宅で、ロイコトリエン受容体拮抗薬(プランルカスト、モンテルカストなど)の服用定期吸入ステロイドで日常からコントロール学校で運動前の吸入薬を使うことは難しいことが多く、これが最も学校活動では望ましい対応と思われます。

普段からの適切な運動,運動の継続でEIAが起こしにくくなります;水泳が起こしにくい運動と言われますが、なんでもよいので運動習慣を持つことが重要です。1日20分以上の早歩きでかまいません。マラソン、サッカー、ラグビーなどは、冬に外で走る運動量が多いスポーツに起こしやすくなります。徐々に強度が上がる運動はおこしにくいと言われています。スキューバーダイビングは、タンク内の乾燥冷気や海水由来の高浸透圧の海水を吸引することで気管支攣縮が起こしやすく生命の危険につながる恐れがあります。トップアスリートでは、競泳はアスリート喘息の有病率(約20%)が高いと報告されていて、塩素による気道上皮障害や長い持続的運動の関与が推測されます。

マスク;湿度と温度の保持および水分喪失の防止

運動中は鼻呼吸を行い、寒いときは室内で行います。

EIAが起こったとき

運動をやめ鼻で息を吸いと腹式呼吸をします、水があれば飲むと加湿効果に役立ちます。治療しなくても20~30分で改善するのが通常です。改善なければSABA:メプチン、サルタノールなどの吸入を行い医療機関へ

運動誘発喘息:腹式呼吸;環境再生保全機構サイト

などで普段から腹式呼吸を練習しましょう。

ピークフローモニタリングによる早期発見

喘息の患者さんが自宅で毎日測定することで自分の喘息の状態を客観的に把握することが出来ます。特にお子さんの場合は自分のことがうまく言えず無理をして体育の授業や課外運動活動に参加していることもあります。簡易型ピークフローメーターは安価(2000~4000円程度)で購入可能です。朝、夕2回測定して日誌に記録します。喘息の方は症状が良くなると、本来必要なのに、定期吸入薬は使わなくなることが多く、データが悪ければ早めにステロイドの吸入を再開または増量を行います。症状があれば短期作用吸入β2刺激薬(SABA)の屯用での吸入を行い、吸入前後で測定して改善悪ければ病院受診も考えます。

ピークフローモニタリングの使い方;環境再生保全機構サイト

ピークフローメーターの実際;ミニライト使用例youtube

鑑別すべき病気喘息の治療をしても改善しない時

運動誘発性過換気症候群

喘息の検査や喉頭ファイバーによるVCD(vocal cord dysfunction)などの検査では異常なく、ランニングなどの運動負荷を行い、呼吸苦・過換気・テタニー(手足のしびれ、筋肉けいれん)の症状が出現時に、聴診で喘鳴無く呼気二酸化炭素の低下、動脈血液ガス検査などで診断を行います。心理的ストレスが原因となることが多く、抗不安薬、病態説明、腹式呼吸、認知行動療法、リラクゼーションなど心身医学的治療を行います。ペーパーバッグ呼吸法は、現在は行いません。

運動誘発性喉頭閉塞症(EILO:exercise-induced laryngeal obstruction)

激しい運動で生じるVCD(声帯機能不全)、本来開大すべき吸気中に声帯が内転し呼吸困難を来し、運動が最も激しいときに発症して、運動終了後、次第に改善します。突然の呼吸困難と胸痛・咽頭痛からパニックや過換気を合併しやいと言われています。日本ではまだ認知度が低い疾患です。北欧の健康若者の有病率は5.7%~7.5%、アスリートでは35.2%といわれています。

診断:喘鳴は吸気時に頸部主体に認め運動終了後1~5分で改善。安静時の喉頭には異状は認めず、運動負荷中の持続的喉頭内視鏡検査にて声帯の観察を行い診断します。

治療リラックスした正しい呼吸法(腹式呼吸)の習得、エルゴメーターで運動負荷をかけて、持続的喉頭内視鏡を用いて運動負荷中の声帯を観察して、リアルタイムで視覚的フィードバックを行い呼吸法の修正を行います、現時点では、日本で視覚的フィードバックを行うところを探すのは難しいと思われます。

 

運動誘発鼻炎

運動誘発喘息の予防に、湿度と温度の保持および水分喪失の防止が重要で、鼻で息を吸うことは必須となります。水泳では、瞬時に息継ぎが求められ、口吸気鼻呼気で行います。アレルギー性鼻炎や喘息があっても、運動直後は鼻腔粘膜の収縮がおこり鼻閉は改善しますが、健常者と比較して10~20分後には逆に鼻粘膜が腫脹して鼻閉が悪化してきます。アレルギー性鼻炎や喘息の患者の20~40%程度に生じる報告があります。マラソン、サッカーなどの鼻呼吸や水泳の鼻呼気の障害となります。運動選手がブリーズライト(鼻翼拡張テープ)をつけている方がいます。鼻翼の構造的因子の改善には効果があると思われますが、鼻粘膜腫脹への効果は補助的役割しか及ぼさないでしょう。運動誘発性鼻炎と運動誘発性喘息との相関は確認されていないようです。

治療:抗ヒスタミン薬、点鼻ステロイド

 

アスリート喘息

アスリート喘息とはアスリートにみられる前述の運動誘発喘息で述べたEIAやEIBのことを言います。アスリートが運動によって喘息様状態になることアスリート喘息と考えて下さい。最近の日本オリンピック選手の有病率は約11%とかなり多く、訴えはゼーゼーではなく、運動中の咳が多く胸部圧迫感がみられます。運動の途中から急に動けなくなるという訴えも多いようです。

検査:スパイロメトリー、気道可逆性検査、気道過敏性試験など呼吸器専門的検査を行い、TUE申請では、呼吸器専門的検査が要求されています。

治療:通常の喘息治療の1~2段階上のステップから開始してステップダウンします。

競技者はアンチドーピングの知識を持つこと

国際大会や国内選考会に出場するトップアスリートだけでなく、日本のスポーツ文化を育成するためにも、ジュニア世代から理解する必要があり、一般のスポーツ愛好家も含めて認識することが重要となります。

ドーピングとはスポーツにおいて禁止されている物質や方法によって競技能力を高め、意図的に自分だけが優位に立ち、勝利を得ようとする行為のことです。禁止薬物を意図的に使用することだけをドーピングと呼びがちですが、それだけではありません。意図的であるかどうかに関わらず、ルールに反する様々な競技能力を高める「方法」や、それらの行為を「隠すこと」も含めて、ドーピングと呼びます。ドーピングは、自分自身の努力や、チームメイトとの信頼、競い合う相手へのリスペクト、スポーツを応援する人々の期待などを裏切る、不誠実で利己的な行為であり、ドーピングがある限り、そもそもスポーツはスポーツとして成り立つことができません。詳細は、日本アンチドーピング機構のHPサイト)を参照して下さい。

アンチドーピングを考えた処方

自分のもらった薬に不安があれば次のサイトでドーピング薬に該当するのか確認できます。アンチドーピングについて詳しくない医師も多くいます。

自分の薬について確認する検索サイト:JADA

次はアンチドーピングの知識を持った薬剤師の紹介のサイトです。

スポーツファーマシスト検索サイト:JADA

世界アンチドーピング禁止表国際基準2019/1/1:JADA(サイト

禁止薬

ステロイド:経口、静注は禁止、セレスタミン(競技会時に禁止)点耳、点眼、点鼻、ステロイド喘息吸入は問題なし

エフェドリン含有薬:風邪薬、花粉症薬(ディレグラ)、漢方薬(競技会時に禁止)

血管収縮剤の点鼻は頻回使用で体内に吸収され問題となる場合があります。

高血圧やめまいでの利尿薬、β遮断薬:メニエール病のイソバイド、メニレットなど(常時禁止)

目薬:利尿薬、β遮断薬(常時禁止)

痛風薬:プロベネシド(常時禁止)

漢方:半夏、麻黄含有(競技会時の禁止)ホミカ

ヒゲナミン含有(非選択制β刺激薬)(常時禁止)南天、附子、細辛、呉茱萸、丁子など

トップアスリートには、漢方薬は出さない方が良い

喘息・咳止め:β2刺激薬(常時禁止)

例外ありサルブタモール:ベネトリン サルタノール、サルメテロール:アドエア、ホルモテロール:シムビコートは用量を守れば問題なしだが検査時に申告は必要。内服は禁止。メプチンエアー(プロカテロール)はTUE申請が必要になります。ホクナリン(ツロブテロール貼付剤は禁止薬です。テオフィリン、抗コリン薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬、抗アレルギー薬は問題ありません。

TUE申請

禁止薬物であってもTUE(治療使用特例)のこともあり確認・申請で対応できることがあります(書類提出に慣れた呼吸器専門医やスポーツドクターと相談が必要)。また禁止薬物国際基準は毎年変更があり必ず確認が必要です。

TUE(治療使用特例)情報サイト:JADA

参考資料:小児気管支喘息治療管理GL2017 アレルギー疾患のすべて;日本医師会 日本耳鼻咽喉科学会会報2019,4予稿集

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