院長の健康情報ブログ

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よくわかる子供の漢方（服用法・こどもの漢方総論）

2018-04-22

upper : a three-month-old puppy dog　called Genn3ヶ月　lower: a same four-month-old dog 4ヶ月 click to enlarge the photos

◎子犬の成長とコミュニケーション
犬は人間の4倍の速さで成長と老化が進みます。生後1か月半には乳離れが始まり、生後から3か月間は、母親や子犬たちから犬同士のコミュニケーションや社会性を学ぶ重要な時期となります。早く兄弟の子供たちと別れされた子犬たちは、大事な知識や社会性、加減して噛むことなど学べず、今後人間と暮らしていくうえで、問題行動を起こすことになります。
小さく可愛かった子犬も、成長が早く1歳までには成人に近い体型となっています。

◎赤ちゃんの成長　スマホ育児について
人間の乳児期も両親や家族とのコミュニケーションが大事な時期となります。
最近では、育児で子守りの代わりにスマホを与えていると、スマホには赤ちゃんの興味をそそる要素にあふれているため、あやす必要がなくなり育児の負担が減るメリットもありますが、スマホに過剰に夢中になると依存しすぎることになり両親とのコミュニケーションが不足します。また母親もスマホに夢中になりすぎると、子守りが疎かになりコミュニケーションが不足することで、お子さんの情緒や言葉の発達の遅れが問題となっています。

◎子どもの疾患の治療　食養生と生活習慣の是正と漢方治療
病期にかかりやすい、治りにくい、情緒不安なお子さんを治療していくうえで、甘い物や冷たい物ばかり食べる過食・偏食、コミュニケーション不足、冷暖房の普及、生活リズムの乱れ、ITの普及など、現代のライフスタイルの影響を考えていくことが重要となります。薬による西洋・東洋医学の治療を行う以前に、日常生活の食養生と生活習慣の是正が抜きでは先に進みません。

自然治癒力を高めながら改善してく漢方治療は薬剤による治療と同時に貝原益軒の養生訓（健康法）でご存知のように食養生・生活習慣の改善をセットで考えていきます。

☞　現代の子どもにとって漢方薬のメリット

●耐性菌や副作用を生じやすい抗生剤使用を最小限に抑える。

●病気になり易い虚弱児への対応が可能。
（扁桃炎、副鼻腔炎、中耳炎、気管支炎、喘息、嘔吐・胃腸炎など）

●確立された西洋医学的治療との併用での相乗・相加効果。

●西洋薬で効果が得られにくい食欲不振・体重増加不良への対応可能。

●小児心身症への抗不安薬などの精神薬の導入には慎重を要するので、
依存などの副作用が少ない漢方は導入しやすい。
俗にいう『疳』が強いタイプの子で、夜泣き・神経症・感覚過敏にも効果を認める。

●アトピー性皮膚炎などへのステロイド外用療法とスキンケアへの補完療法として
心身と肌を丈夫にする。

上記のような漢方薬の有効性を認めますが、子供への使用には、服用の難しさがあります。
まず飲み方の工夫について説明します。

☞　漢方の服用法の工夫

【乳児の場合】
スプーンの背で粉末をすりつぶし、少量の湯で泥状にしてよく練り、清潔な手で、赤ちゃんの頬に塗りつけます。溶かしたものをスポイトで服用させてもかまいません。
赤ちゃんが、なめなめしてくれれば、多少吐き出しても体に吸収されるので大丈夫です。
すかさず、母乳やミルクを与えるとさらに良いでしょう。

【幼児の場合】
発熱している時は、発汗療法として葛根湯や麻黄湯を用いることが多く、服用の基本は温めて発汗を促すことです。なるべく熱い50ml程度の熱いお湯に溶かして少し冷まして食前に服用させます。食事は温かく消化の良い物を食べ発汗をさらに促します。
汗をかけば着替えて眠りましょう。脱水を防ぐため水分補給も忘れないようにします。

平熱の時は、白湯や水で服用します。

飲みやすい漢方；黄耆建中湯、小建中湯、大建中湯（これらは膠飴（麦芽糖）含有）

甘麦大棗湯、五虎湯、桔梗湯、苓桂朮甘湯などです。黄耆建中湯、小建中湯は子供ファーストチョイスの漢方で消化機能を高め虚弱体質の改善に効果があります。

このような飲み方ができないときは、下記の色々なものに混ぜて服用させてください。

◆服薬ゼリー：かき混ぜず、顆粒を包み込むだけにする。
◆アイスクリームやシャーベット：夏に最適です。夏はシャーベットや水に溶かして製氷皿で凍らしてから服用すると飲みやすくなります。冷たい物には、味覚が低下します。
◆ココア、ミロ、麦芽飲料など温かい飲み物：　麦芽飲料が相性が良く飲みやすくなります、冬は温まります。
◆チョコレートペースト、イチゴジャム、ピーナッツバター、練乳：包み込んだり混ぜる。
◆サツマイモ：つぶしてペースト状にして混ぜる。
◆ヨーグルト：

◆ミニシュークリームの上半分を開け、漢方を入れて戻す方法もありますが手間がかかります。

混ぜ物はお子さんの好みがありますので、皆さんの良い方法を見つけてください。

緑茶、コーヒー、牛乳、ジュースなどは薬の働きに影響を与えるので避けた方が良いと
いわれますが、子供の場合は、飲まないより飲んでくれればなんでもOKです。

【学童の場合】
発熱時以外でも、温めた方が効果を発揮する漢方薬の場合は、煎じ薬のように50~100ml程度の熱いお湯に溶かしてから少し冷まして服用します。
漢方のエキス剤の溶かし方は、お湯に混ぜて電子レンジで溶かすとよく溶けます。
時間が無ければ白湯や水でかまいません。

〇〇湯の名前の漢方は湯に溶かして飲みます。エキス剤はインスタントコーヒーのようなものなので溶かして飲むことが基本です。例外的に、〇〇湯の名前の漢方でも清熱作用を期待する漢方や、嘔気の時は、水や冷まして内服と思って下さい。詳細は担当医と相談が必要です。

嘔気の時に服用する五苓散などは、冷服（熱いお湯に溶かし、氷で冷たくして少しずつ服用）を勧めます。

理想はそうですが、服用することが大事ですので、粉末をそのまま口に含み水で服用してかまいません。
飲めないときは、幼児のところで説明したように、ココアに混ぜる、オブラートに包む、服薬ゼリーで包み込むなど工夫して下さい。

最終的には、ご両親の漢方服用への情熱が一番大事のような気もします。

メーカーによっては錠剤の漢方もありますので、担当医と相談してみましょう。
但し、錠剤の数はかなりおおくなります。

口内炎、歯肉炎、咽頭炎など直接含んで口腔粘膜に接触することで効果を発揮する、
桔梗湯、立効散、半夏瀉心湯などはオブラートに包むと効果を発揮しません。

☞　小児疾患への漢方治療の総論
小児科疾患の特徴として、急性疾患は、発熱や脱水、慢性疾患では虚弱対応・体質改善と
心身症の解決が重要となります。

急性疾患の発熱や脱水には、麻黄剤や五苓散の適応が多く
慢性疾患では虚弱児への漢方が多くの疾患の基本となります。

漢方医学の補益剤（虚弱児児への漢方）は、体力増強・胃腸機能強化・感染予防・心身一如・精神安定など種々の面で全身症状の改善に貢献しています。

漢方を使用する上で、乳児期から学童期への発達過程で虚弱児の疾患の特徴が変化し
それに応じて漢方の使い方も違ってきます。

👉　次の成長過程の3段階で考えると分かりやすくなります。

◆乳児期の滲出性体質：皮膚や気道・消化器の粘膜が過敏に反応しやすい状態、
乳児湿疹・アトピー・鼻汁・ゼーゼー・下痢をすぐに反復する時期。

◆幼児期のリンパ腺体質：扁桃・鼻咽腔・のどの感染を反復し、
耳鼻咽喉科疾患が増える時期。

◆学童期の神経炎症体質：頭痛・関節痛・起立性障害・臍疝痛・心身症など認める。

👉　虚弱児のタイプ分類では
(　)の意味は、西洋医学ではなく中医学・日本漢方による考え方です。

◆消化器型（脾型・太陰病期）胃腸が弱いタイプ　漢方：建中湯類、五苓散など

◆扁桃・鼻・中耳（扁桃型・少陽病期）かぜを引き易く、鼻副鼻腔炎、中耳炎を反復するタイプ
漢方：柴胡剤など

◆呼吸器・アトピー型（肺型・少陽病期）かぜを引き易く、喘鳴を反復・アトピー体質
漢方：柴胡剤、五虎湯など

◆神経症型（肝・心型）神経過敏タイプ　漢方：抑肝散、甘麦大棗湯など

◆循環器型（心型・水滞・気逆・気滞）気分不良、頭痛、立ちくらみのタイプ
漢方：苓桂朮甘湯、半夏白朮天麻湯、半夏厚朴湯など

その他、上記併用の混合型、腎型（腎虚）などあります。

小児は、実証傾向で水分代謝や自律神経の失調をきたしやすく、感染症を反復するため、
麻黄剤、利水剤、肝の失調を改善する方剤（抑肝散など）および柴胡剤が選択されることが多くなります。

アトピー体質以外では、成人のように、お血、血虚の証は、多くはありません。

各疾患の漢方加療については今後、院長の健康情報ブログでアップしていく予定です。

関連ブログ：よくわかる風邪の漢方

お金をかけない肥満＆健康対策

2018-03-28

例年より1週間以上早い桜の開花：2018年3月25日　吉野公園　さくらまつり（早朝：朝日　クリックで拡大）

☞　今回は時間栄養学に基づく肥満や健康対策の話です。

最近、注目を浴びている体内時計を考慮した時間栄養学があります。
時計遺伝子は、覚醒睡眠のリズムを操り、最も都合が良い時間に人の活動を決めています。
我々の健康や福祉に重要な影響をもたらす時計遺伝子の発見で2017年に米国の3博士にノーベル医学生理学賞が授与されました。

我々は健康やダイエットのために、ジムに通い、健康に良いと言われる高価な食材やサプリにお金を費やし、カロリーや糖質を制限し、多大な努力とお金を使っている方が多いかと思います。
多くの出費をせず、食事の栄養素や食費は変えなくても、時間栄養学を学び、
食べる時間・順番・速度と、どの栄養素をいつ食べるか
を気を付けるだけでダイエットや病気の予防が可能となります。

この方法を行っても、現在の運動習慣やジム通いは、続けてください。体に必要なサプリも継続して下さい。

運動や栄養素も健康維持に重要です。

☞　自分で食事のプランを作るために、体内時計に基づく人間が本来もっている生理も同時に学んでみましょう。

【朝日を浴び、朝食を必ず食べる】

時計遺伝子は二つあります。
●中枢時計遺伝子
脳の視交叉上核に存在し、25時間周期を朝日で時計を朝に合わせる
●末梢時計遺伝子
肝臓や腸などに存在、朝食で活性しリセット、中枢時計遺伝子から指令を受ける

睡眠と活動に関して、時計遺伝子は、夜明け4時間前から睡眠ホルモンのメラトニンの
減少、活動に必要な副腎皮質ホルモンの増加に関与して、体調を整えます。
朝日で中枢時計遺伝子を25時間から24時間に合わせ、朝食で末梢時計遺伝子を活性させます。

【寿命と関連するテロメアと時計遺伝子】
寿命の回数券といわれるテロメア（染色体の末端にあり、人間の寿命を決めるもの）の管理下にあり時計遺伝子は寿命の調整を行っています。

朝食欠食、睡眠不足や乱れ、適度な運動不足は、時計遺伝子の乱れをおこしテロメアに影響を与え、近い将来の認知症、糖尿病、がん化など疾病リスクを高めます。

栄養素も重要で、葉酸、ビタミンB12,C,Eなど野菜・果物・魚介・海藻をしっかり食べた方がテロメアに好影響を与えます。

【朝食の熱産生は高く、夜食は肥満に】
肥満と直接関係するエネルギー発生による熱産生は、『朝、昼、夕食』と『昼、夕、夜食』と比較して、前者の朝食の熱産生は、後者の夜食の4倍となり朝型の食事パターンは肥満を予防します。

【朝食欠食と疾病リスク】
朝食欠食は、代償的に昼夕食での過食となり、食後高血糖から脂肪蓄積へ向かいます。
朝食欠食で糖尿病2倍、認知症3倍、肥満5倍となります。

【3食の良い栄養バランスが時計遺伝子を活性】

おにぎり・パンとコーヒーだけでなく、3食の栄養バランスが悪いと、時計遺伝子がうまく働かなくなります。
体内にあるmTORタンパク質で食事の肉・魚・大豆などのたんぱく質を検知して時計遺伝子の働きを高め、筋肉の合成を促進します。

おにぎりだけよりたんぱく質や野菜を一緒に食べれば、脳機能も高めます。

3食とも肉・魚・卵・乳製品・大豆や野菜・果物も含めたバランス良い食事にしましょう。

【脂肪合成のBmal-1が増加する日没後は食事を控える】
Bmal-1は脂肪合成を促進する時計遺伝子タンパク質です。
早朝5:00～夕方18:00までは低くそれ以降は増加するので日没前に夕食を食べましょう。

【胃・膵臓・肝臓・腎の活動性に合わせた食事内容】

胃：起床後、徐々に活動を高め昼頃にピーク

膵臓：血糖値を調整する膵臓の働きは、昼頃からだんだんと活発になります。

肝臓：エネルギー代謝に関わる肝臓は午前中がピークで夕方には休息に入ります。

お昼ご飯の時間帯は、胃・膵臓・肝臓がそろって活発で、最もエネルギーを消費されやすい時間帯です。脂肪や糖質過多になりやすい食べ物は、昼食であれば消化されやすくなります。

腎：朝から昼にかけて副腎皮質ホルモンが増加し、腎臓でのナトリウムと塩素の再吸収が
盛んにおこなわれ、夕方からは逆に排泄が行われることになります。
朝・昼食は香辛料を用い塩分控えめにして、夕食は普通食にすると高血圧には効果を
発揮します。

【カルシウムは朝より夕食で骨に蓄積】
朝は骨から血中にカルシウムは溶けだして、各種活動に利用されるため、骨の保護剤は朝に服用すると効果的です。夜は再びカルシウムが血中から骨へ蓄積されるため、カルシウムを含む食品は夕食に摂取します。
骨粗鬆症の高齢者や成長期のお子さんは参考にしましょう。

【3食の具体例】

朝食：欠食は絶対しない事、パンやご飯以外に肉・魚・卵・乳製品・大豆や野菜・果物も含めた塩分控えめでバランス良い食事にすること

昼食：塩分控えたバランスが良い食事で、ある程度の脂肪や麺類など炭水化物は許容されます。

夕食：脂肪や炭水化物は控えめで、塩分は普通で、バランス良い食事にして、
牛乳やヨーグルトなどカルシウムを食べます。鶏むね肉は、カロリーが低く脂肪が少なく
筋肉合成に必要なBCAAのバリン：ロイシン：イソロイシンの割合が良く、
イミダペプチドも多いのでお勧めです。
日没後、食事は控えます。特に21:00以降は食べないようにしましょう。

おやつ：15:00~16:00
3食で不足しがちな栄養素を補うため、ビタミンやミネラル豊富なナッツ類がお勧め

【食べる順と咀嚼回数】
一口30回咀嚼を行い、野菜➡肉➡炭水化物（ご飯、麺）の順に食べると食後の高血糖や脂肪の蓄積を
防ぎ、糖尿病や動脈硬化の予防、精神の安定や自律神経症状を防げます。

関連ブログ　日の出と良質な睡眠

参考図書

さかえ　月間糖尿病ライフ　2018 Vol.58 No.4

めまいと栄養　Equilibrium Res Vol.75(4) 167~170. 2016

病気にならない加湿器の選択

2018-01-19

秋以降は空気が乾燥し、エアコンを使うことも多くなり加湿対策は重要です。
鼻腔・口腔・気道粘膜が乾燥すると粘膜防御能が低下し、インフルエンザや細菌感染にかかりやすくなります。湿度５０％を低下するとインフルエンザ罹患率は上昇し、湿度８０％以上になればカビが発生してきます。

報告では、
10度　湿度50%では、インフルエンザ生存率45%
20度　湿度50%では、インフルエンザ生存率10%
20度　湿度20%では、インフルエンザ生存率65%まで上昇します。

温度もですが、湿度のコントロールは大事です。

一般的予防として、ワクチンを接種、咳エチケット（マスク）、手洗いの他に
50~60%の加湿の必要性（厚生労働省）が言われますが、医療機関では、加湿の必要性の説明はあっても、具体的方法の説明はほとんどありません。

☞　今回は、維持費、インテリア性、騒音などの視点ではなく、病気になりにくい視点での、自宅での加湿器の選択と使用について話したいと思います。

◆結論は、加湿器は細菌やカビが繁殖しにくい加熱式（スティーム式）を選び、まめに水の取り換えと掃除を行うことです。

超音波式、気化式、ハイブリッド式は、乳児や病弱なお子さんがいる家庭や、高齢者や免疫低下疑われる方は使用を控える事です。体力が低下した人は、病気予防に買った加湿器で、病気になることがありますので、特に超音波式は勧めません。

加熱式（スティーム式）以外では
加湿器病：加湿器やエアコンが原因の過敏性肺炎やレジオネラ肺炎（死亡率10~30%）を生じることがあります。

レジオネラの感染事例（レジオネラ　wikipedia）
として、通常は入浴施設が原因となることが多いのですが、
1996年東京の大学病院で加湿器が原因で、新生児3名発症しその1名死亡
2007年新潟で、超音波加湿器が原因で男性が死亡。
このあと超音波加湿器から日本のメーカーは撤退したようです。

New: 2018年1月14日大分の高齢施設で、超音波加湿器が原因のレジオネラ感染で高齢者が死亡,　その他多数発症。

現在、ネットの売れ筋ランキングでは、おしゃれなため超音波式加湿器が上位で売られているようです。

【加湿器の分類】
◆スティーム式（加熱式）
＊ポット式　ポット内で水を煮沸
＊蒸発皿型　蒸発布で100度に加熱

石油ストーブにヤカンをかけるのと同じ原理です。煮沸を行い安全・清潔です。

ディメリット：うるさい　電気代が高い　火傷の心配があります。

蒸発皿型は、電気代を少し安くし、音を小さく、火傷の危険を低下させたものです。ポット型よりお手入れが少し面倒です。

子供さんいる家庭では、蒸発皿型が望ましいでしょう。

◆気化式：
電気代が安く（スティーム型の１/１０程度）、音が静か、触れても安全

ディメリットは、加湿に時間がかかり、メンテナンスが少し面倒。フィルターに水を含ませファンで蒸気を放出する方式なので、フィルターに汚れがとどまり、細菌やカビの温床となるため定期的掃除が必要です。加熱式のような煮沸はありませんが、フィルターで多くの雑菌をカットするようです。

◆超音波式：
価格が安い、インテリア性がよく、電気代が安い、アロマなどと組み合わせることが出来るタイプが多い。女性に人気。おしゃれなためネットの売れ筋ランキングで上位です。

アロマディフューザー加湿器も超音波式で、精油と水を使えば、雑菌混入の可能性があります。

ディメリット：加湿器病やレジオネラ肺炎の原因となることがあります。掃除、お手入れ、除菌が面倒。

超音波式は、蒸気ではなく、微小水滴を飛ばして加湿を行いますので、水滴の中にカビや細菌が入りやすくなり、まわりに散布することになります。

除菌目的で水質浄化カートリッジがついているようですが、まめな洗浄と交換が必要になります。価格が安い場合、水質浄化カートリッジの品質も心配です。また外国製が多く、メンテナンスをよく理解して購入する必要があります。
週1でカートリッジ洗浄し、シーズンごとのカートリッジの交換が必要のようです。

◆ハイブリッド式：
温風気化式と呼ばれます。基本は気化式です。
気化式の加湿スピードの遅さをカバーします。音が静かで、火傷の心配なく、スティーム式より電気代も抑えられています。

ディメリット：フィルターに水を含ませファンで蒸気を放出し、ヒーターを使用して温風にします。100度になるわけではないので、温風に消毒効果はありません。高価です。2週間に1回の程度のメンテが必要です。

◆その他
＊石油を買う手間が面倒でなく、着火と消火時の換気をしっかり行えば、石油ストーブにヤカンをかける、ぬれタオルを干すなども対策の一つです。

＊気密断熱性が高い家であれば、蓄熱暖房、電気ストーブ、床暖房、こたつなど乾燥した空気が出にくい暖房機で過ごす方法もあります。

増え続ける咳の患者さんたち

2018-01-12

昨日から、鹿児島市川上町は雪、今朝－2.5度、昨日朝は積雪2cm、今日は薄化粧程度でした。

『今回は、当院受診の患者さんの訴えで多い咳の話です』

米国のインターネットでの3000人対象の調査では、過去1年間に85%が年1回以上、
風邪をひいていて咽頭違和感40%、鼻閉・鼻汁それぞれ10%より咳の頻度は70%と最も多く長く続き、患者さんが最も煩わしく感じる症状の一つになっています。

社会が豊かになり寿命が長くなるにつれて、咳の患者さんが増えてきています。100年前までは、日本人の寿命は、40歳前半で、戦後、医療水準の向上や衛生環境の改善と肉を食べる食習慣の変化もあり急に寿命が伸びだしました。70年前に50歳まで延び50年前には70歳を超え、2016年には男性81歳、女性87歳まで達しました。

以前は咳の原因として結核や感染症が主でしたが、現在は、アレルギー、生活習慣病、加齢に伴う咳が増加しています。
会議や発表、接客など咳を白眼視される機会が増え以前より受診するようになったのも患者数増加の原因となります。
最近は、学校やオフィスでのストレスによる心因性咳嗽も多くなっています。

関連HP：咳（吉　耳鼻咽喉科アレルギー科）に咳の総論と当院の方針は記載していますので参考にしてください。

●普通感冒による急性咳嗽の持続期間
病院で加療受けても、すぐに治ることは少なく長期加療となることもよくあります。
普通感冒による急性咳嗽の持続期間は平均18日との報告があり、
咳のガイドラインでも、急性咳嗽は3週間となっています。
小児場合は2週以内を急性とすることもあります。
このことは、普通感冒による感染症による咳は、自然放置しても3週間すれば治ることを意味しています。

咳のピークが過ぎたあとは、薬を使わず自然経過をみることも考えましょう。

●医師と患者さんそれぞれの立場から

☞医者の立場からは、診察の一番の目的は、肺炎、結核、肺癌、重症喘息、間質性肺炎、COPDの感染、心不全など危険な咳を見逃さないことです。
高熱、胸痛、呼吸困難、血痰を伴う咳は精査を急ぐ必要があります。

☞患者さんの立場からは、夜も眠れない煩わしい咳をできるだけ早く止めてほしいことにあります。ここで対症療法として咳止めを使用することになるでしょう。

●湿性か乾性咳嗽かの区別の重要性
患者さんの咳が、絡む程度ではなく、容易に痰を出すことが出来るような湿性咳嗽なのか、
痰を伴わない乾性咳嗽なのか考えて下さい。

湿性咳嗽の場合、気道内にたまった痰を排出するための生体防御の咳で、咳の止め方は咳止め薬ではなく去痰による痰の減量になります。咳を止めてしまうと気道内に咳が貯留し、肺炎の原因になりかねません。喀痰の排出力は弱っている高齢者の湿性咳嗽には、咳止めは禁忌とされています。乾性咳嗽は咳そのものが問題なので症状がひどければ適切な咳止め薬が求められます。

👉　【中枢性咳止めの問題点】
風邪薬の医療用や一般用の咳止めには、中枢性鎮咳薬、抗コリン作用薬、交感神経作用薬などが使用されています。

具体的には、市販の風邪薬（ｼﾞﾋﾄﾞﾛｺﾃﾞｲﾝﾘﾝ酸含有）、PL（ﾌﾟﾛﾒﾀｼﾞﾝ含有）、アストフィリン配合剤（ｴﾌｪﾄﾞﾘﾝ、ｼﾞﾌｪﾝﾋﾄﾞﾗﾐﾝ、ｼﾞﾌﾟﾛﾌｨﾘﾝ、ﾉｽｶﾋﾟﾝ、ﾊﾟﾊﾟﾍﾞﾘﾝ）クロフェドリンS(ｺﾃﾞｲﾝ､ﾒﾁﾙｴﾌｪﾄﾞﾘﾝ、ｸﾛﾙﾌｪﾆﾙｱﾗﾆﾝﾏﾚｲﾝ酸含有）カフコデN（ｺﾃﾞｲﾝ､ﾒﾁﾙｴﾌｪﾄﾞﾘﾝ、ｻﾘﾁﾙ酸、ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝ含有）ブラコデ配合（ｺﾃﾞｲﾝ､ﾒﾁﾙｴﾌｪﾄﾞﾘﾝ、ｸﾛﾙﾌｪﾆﾙｱﾗﾆﾝﾏﾚｲﾝ酸含有）コデイン、メジコン、アストミン（ｼﾞﾒﾓﾙﾌｧﾝﾘﾝ酸含有）、フラベリック、アスベリン、フスタゾール、レスプレンなどが中枢性鎮咳薬に該当します。

コデイン含有製剤は麻薬性中枢性鎮咳薬と呼びます。ｴﾌｪﾄﾞﾘﾝは交感神経作用薬です。

中枢性鎮咳薬の多数は抗コリン作用を認めます。PLは抗ヒスタミン薬のプロメタジンがあり、抗コリン作用があります。アストフィリン配合剤のｼﾞﾌｪﾝﾋﾄﾞﾗﾐﾝは抗ヒスタミン薬で抗コリン作用があり、ﾉｽｶﾋﾟﾝは中枢性鎮咳薬です。

抗コリン作用や交感神経作用が強いと、副作用も多くなります。

フスタゾール、アスベリン、レスプレンは副作用が弱い方に分類されていて、小児から使用されます。ブラコデ配合は12歳以上です。
レスプレンは口渇の副作用記載を認めません。

これら咳止めの問題点として

＊咳は気道内の異物・痰を排出するために必要な生態防御反応です。咳止めにて咳を抑え過ぎると肺炎など感染症を助長することになります。

＊2017年、小児12歳未満には、風邪薬の医療用や一般用の咳止めのコデインの使用制限が厚労省から公表され、2019年から禁忌となります。小児では呼吸抑制や稀に死亡例の報告があります。

＊抗コリン作用による口渇・咽喉頭の乾燥が問題です。
咽頭・気道上皮が乾燥すると粘膜防御能が低下して細菌感染を助長します。次第に乾燥による咳を悪化させることもあります。

＊抗コリン作用は胃や腸の運動を抑制して、便秘や胃食道逆流症を助長させ、咳の悪化の原因にもなります。

＊嚥下機能障害のリスクを抱える高齢者の場合、誤飲性肺炎を生じさせることもあります。

＊抗コリン作用薬は高齢男性の排尿障害、緑内障の悪化の可能性もあります。

＊咳止めとして交感神経作用薬が含有されている薬が多く、血圧や心疾患を悪化させる可能性があります。

＊上記の市販の風邪薬、PL、コデイン、クロフェドリンS,　メジコン、カフコデN、ブラコデ配合、アストフィリン配合剤などは、薬の添付文書では車の運転禁止薬となっています。フラベリック、アストミン、アスベリン、レスプレン、フスタゾールには車の運転禁止項目はありません。

☞　漫然と咳止めを内服することは控えなければなりません。

●実際の診療で最も診断・治療が難しい時期は発症1~2週間から2か月以内の咳です。

受診する患者さんが多く、急性感染症の咳・感冒後遷延性咳嗽・非感染性咳など数多くの咳の原因が混在する時期です。

その上、すでに市販の風邪薬内服や前医での治療を受け、レントゲン、採血検査も行い、特に異常ないと言われても、咳・痰が持続する患者さんが多くいる時期となります。その中には、ステロイドの吸入療法も行っても改善しないと受診される方もいらっしゃいます。

このような場合、薬の副作用（乾燥、胃食道逆流症）や、咳による腹圧からの胃食道逆流症悪化に伴う新たな咳などの治療過程で生じた咳の原因も含め、混在する多くの原因を見極めることが必要となります。医師と患者さんとの共同作業が必要な時期です。

●2か月以上持続する咳について

結核、肺癌は別にして、感冒後遷延性咳嗽もなくなり、ウイルス性感冒、百日咳、マイコプラズマなどの感染症の原因は稀になってきます。

2か月以上持続する慢性咳嗽の最も多い咳の原因はで非感染性の咳で、咳喘息、副鼻腔気管支症候群（後鼻漏の咳も含む）、
アトピー咳嗽（喉頭アレルギーも含む）そして生活習慣病の増加で最近増えてきた胃食道逆流症となります。

『ポイント』

◆慢性咳嗽の治療で最も重要なことは、それぞれ単独の疾患でおこしていることもありますが、２~３疾患程度が相互に重なり合って咳の遷延化をまねいていることを考えた対応です。

◆診断的治療の必要性です：病歴・検査から治療前診断として疑い診断とし、特異的治療後の効果で治療後診断を行い、非特異的咳止めは控えます。

慢性咳嗽の原因を治療する場合、これまでの縦割りの診療科の考えでは

＊副鼻腔気管支症候群（後鼻漏の咳も含む）は耳鼻咽喉科または呼吸器内科
＊咳喘息は呼吸器内科
＊アトピー咳嗽（喉頭アレルギーも含む）は耳鼻咽喉科または呼吸器内科
＊胃食道逆流症は消化器内科
＊小児の場合は小児科となります。

一般の人には周知されてないようですが、気管食道科もあります。

👉
今後は、長引く難治性の慢性咳嗽に関して縦割りの診療科ごとの対応ではなく、鼻・喉頭・気管・肺・胃食道の相互作用を考慮して対応していくことが重要です。大学病院では、精密検査や専門細分化医療に対応していると思われますが、開業医のレベルでは、幅広く横断的対応の必要性を感じます。

最近の診療科としては、アレルギー科があります、臓器別でなく臓器横断的対応することの必要性から出てきた診療科です。上・下気道をひと続きの気道疾患『One way, one disease』としてとらえ、耳鼻咽喉科・呼吸器科のアレルギー疾患を一つの気道の病気として対応していきます。

NHKのドクターGでも注目されている総合内科の視点や、全体を見て各臓器をとらえていく東洋医学的視点も必要と考えています。

参考図書：

危険な咳・そうでない咳の見分け方（文光堂）

喘息・アレルギーVol29,No1 2016:4 （ﾒﾃﾞｨｶﾙﾚﾋﾞｭｰ社）

咳嗽に関するガイドライン2版　日本呼吸器学会

関連ブログ：鼻と秋の喘息、　よくわかる風邪の漢方

関連HP：咳、　　かぜ症候群、　　　アレルギー、　　漢方処方（吉　耳鼻咽喉科アレルギー科）

認知症と耳鼻咽喉科＆補聴器

2018-01-02

日の出・新年　吉野公園　2018年1月2日（クリックで拡大）

2018年・新年あけましておめでとうございます。

今回は、高齢化と共に社会問題にもなりつつある認知症と難聴の話です。

認知症といえば、病院での物忘れ外来など専門病院での治療のイメージがあると思います。
受診する科としては、神経内科や脳神経外科が連想されるでしょう。
世界的な権威ある医学誌に、意外にも最も重要な認知症の悪化因子が、
中年期の聴力低下であることが報告されました。
今後、認知症への耳鼻咽喉科医の貢献が多いに期待されます。

その内容とは：
2017年7月世界的な医学雑誌Lancetに、
教育レベルの低さ（15歳以降に教育を受けていない）に加え、
中年期（45歳以上65歳未満）の聴力低下、高齢期（65歳以上）の喫煙
高血圧、肥満、さらに、抑うつ、運動不足、社会的孤立、糖尿病の9つの因子について対策を講じることで、認知症の35％は予防できることが示されました。

特に認知症予防で重要なのは
◆中年期の聴力低下
◆教育レベルの低さ
◆高齢期の喫煙の3つであることも分かりました。
中年期の聴力低下例を全て治療することで9％
15歳以降も全ての人が教育を継続できるようにすることで8％
全ての高齢者が禁煙することで5％減らせると推定されました。

執筆者のLivingston氏は『認知症の危険因子は若い時から高齢になるまで生涯を通じてみられ、それらによって脳の変化は症状が出現する何年も前から始まる』と説明。
こうした危険因子を念頭に置いた広範なアプローチを認知症の予防策に取り入れることの必要性を示しています。

👉　一般の方は、認知症の言葉はよく聞くが、具体的にどういう病気かはわからない方も多いので、ここで少し認知症について勉強してみましょう。現在、世界の認知症患者数は約4700万人、2050年までにその3倍に相当する1億3100万人に増えると予測されています。
日本では、2012年の発症者は462万人で、2025年には約700万人と推計されています。65歳以上の高齢者の5人に1人は認知症発症者となります。
総じて認知症といっても、様々な病型があり、その混合型も多く、加齢変化と共に他の疾患も加わるため一層複雑になっていきます。

最も多いアルツハイマー病は認知症全体の35%で、亡くなるまでの自然経過は10年ほどです。2~3年程度で、初期、中期、後期となり、後期の最後は、全介助で無言・無動のまま亡くなることになります。
典型的な物忘れや時間・場所・人物がわからなくなるのは発症数年後の中期ごろとなり、
初期は、典型的な認知症状はわかりにくく日常生活は何とか自立しているため、加齢変化、高齢者うつ、パーキンソン病、
精神疾患、不眠症、自律神経症状などと鑑別が難しくなります。

最近、独居老人が多いこともあり、この初期の段階では、自己判断で認知症の診断がついていないまま、神経内科、脳神経外科、精神神経科、かかりつけ医だけでなく、整形外科、耳鼻咽喉科、眼科、泌尿器科など様々な科をわたりあるく可能性があります。
受診した科のどの医師・看護師も、認知症の正しい知識を持ち、早期の段階で専門医へ紹介し、しっかりした診断のもとかかりつけ医にて継続加療していくことが我々医療従事者の重要な役割となっています。

残念ながら、認知症を治す薬はなく、薬を内服しても経過を大きく変えることはできません。

医者が加療にてできることは、物忘れ、意欲低下、興奮、異常行動、徘徊、不眠など中核症状・周辺症状を少しでも和らげ遅らせることです。そして、家族・介護者の負担を少しでも軽くし、本人の生きがいやできることを少しでも長く続けられることが目的となります。

このように、10年近くの長い経過の中で、医者ができることはわずかしかなく、
ホームケアや看護・介助の役割がたいへん重要となります。
医師・看護師・薬剤師・介護士・看護助士・医療事務そして家族とのチーム医療での対応を考えることが最も大切なことです。
最近では、認知症患者の交通事故や徘徊は社会問題にもなっていて、一般の人、コンビニの店員の方々も含めた社会的見守りも必要になっています。

👉　2017年12月6日の『NHKのガッテン』にて認知症と難聴とその対策が紹介されました。

要点は：

●耳の毛（内耳の有毛細胞）が抜けることが難聴の原因で、高音から生じやすい。
●一度抜けると再生は難しい。
●脳が周囲の音の欠けた情報をカバーするので、中高年の難聴を本人は気づきにくい。
●音の脳への入力が減ると認知機能低下・うつ・意欲低下をまねく。
●難聴対策として、内耳の血流を減少させないことが大事。
●難聴放置による認知症発症危険度：難聴；軽度1.89倍　中度3倍　高度4.9倍
●具体的難聴対策は、有酸素運動、生活習慣病の改善、騒音対策、補聴器活用が重要。
●騒音対策として、ヘッドフォンで60分以上聴かない、ボリュームを60%にする。
●補聴器を活用することで難聴だけでなく、コミュニケーションが改善し、
　うつ傾向や意欲低下を改善できる。
●補聴器に耳と脳が慣れるのに三ヶ月必要（ﾌｨｯﾃｨﾝｸﾞ、脳の聴覚トレ）、
耳鼻咽喉科の補聴器相談医に相談。

まずは耳鼻咽喉科専門医とご相談することをお勧めいたします。

👉

『認知機能が低下した高齢者への補聴器装用の問題点』　

今回のLancetの報告だけでなく、補聴器装用の認知機能への有効性が多数報告されています。
実際のところ、認知機能が低下した高齢者への補聴器装用に関して多くの問題が出てきます。

認知機能低下者では、補聴器試聴の半分が、補聴器購入行ない、その半分が安定的に補聴器装用可能であった報告もあります。つまり購入を考えた人の１/４しか補聴器がうまく使用できていないことになります。
認知機能正常な高齢者と認知機能が低下した高齢者は区別して対応していくことが求められています。

問題点：

■認知機能低下者は、言葉の聞き取りが悪く、難聴への補聴器の効果は限定的です。
■本人の難聴への自覚が乏しく、補聴器装用の意思が乏しいので買っても使わなくなる。
■補聴器操作が困難で、紛失のリスクが高い。家族の介助が必要となる。
■認知機能良好な高齢者とくらべ、補聴器適応のための聴力評価が難しい。
■両耳装用より片耳装用の方が、効果を認めることがあり、両耳装用の適応は慎重に行う。
■十分な試聴期間と耳鼻咽喉科医が介入した医学的聴覚トレーニングで認知機能への効果を期待。
■耳垢がたまりやすく、耳垢の上から補聴器装用することが多くなる。

補聴器店だけでの購入より、補聴器相談医と相談しての検討をお勧めいたします。

吉耳鼻咽喉科アレルギー科 -鹿児島市 川上町