吉耳鼻咽喉科アレルギー科 -鹿児島市 川上町

アレルギー・漢方・小児耳鼻咽喉科&感冒・せき・声がれ・咽頭痛・口呼吸・喘息・めまい・耳鳴・難聴・補聴器・嗅覚/味覚障害・睡眠時無呼吸・頸部・甲状腺・禁煙治療・高齢者の飲み込みの問題・成人用肺炎球菌・インフルエンザワクチンなど幅広く対応できる体制をとっています。

院長の健康情報コラム

花粉症に新たな治療薬(ゾレア)

2020-01-28

今シーズンの花粉症に新たな治療薬が登場しました。Webニュースサイト)では、ノバルティスファーマの抗IgE抗体「ゾレア」(一般名・オマリズマブ)で、昨年12月に「季節性アレルギー性鼻炎」への適応拡大の承認を取得。すでに気管支喘息や慢性蕁麻疹の治療に使われている薬剤ですが、既存の治療で効果不十分な重症・最重症の花粉症にも使えるようになりました。花粉症に対する抗体医薬は世界でも初めてですという内容です。

日本医科大耳鼻咽喉科・頭頸部外科の大久保公裕教授によると、ゾレアの効果は「従来の薬はほぼやめられるほど」「ゾレアを投与すればアレルギー症状としては花粉症シーズン前とほぼ変わらない状態になるだろう」といっています。

 

👉 問題点として高薬価であること。

ゾレアをめぐっては、抗体医薬であるがゆえの薬価の高さと、花粉症に適応が広がることによる保険財政への懸念する声があります。

ゾレアの薬価は75mgで2万3625円、150mgで4万6490円。患者の体重と血中IgE濃度に応じて1回75~600mgを2週または4週に1回投与しますが、600mgを投与すると1回あたり18万5960円の薬剤費がかかることになります(患者の自己負担は3割負担5万5788円)。2週毎に注射すると薬剤費だけで一ヶ月37万円程度(3割負担約11万円)かかります。その他に診療費やその他の薬剤費がこの薬価に加算された支払いが必要になります。このゾレアは、ヒスタミンH₁受容体拮抗薬と併用して使用するとなっています。高額療養費制度については、保険加入先にお問合せ下さい。

高額な上、花粉症治療薬としては新規の作用機序を持つため、厚生労働省はゾレアの投与が最も適した患者に限って使用されるよう、「最適使用推進ガイドライン」を策定。これによると、ゾレアの投与対象は季節性アレルギー性鼻炎の中でもスギ花粉症の患者に限られ、鼻噴霧用ステロイド薬とケミカルメディエーター受容体拮抗薬(通常のアレルギー薬)による治療を受けてもコントロール不十分な鼻症状(重症・最重症)が1週間以上続くことを確認してからでないと使うことができません

その他に

初回投与前に採血が必要になります。

スギ花粉抗原がクラス3以上であることと血清中総IgE濃度の確認が必要になります。添付文書では、季節性アレルギー性鼻炎が効能になっていますが、厚労省の最適使用推進ガイドラインでは、スギ花粉症のみになっています。

投与前に1週間以上1日の鼻かみくしゃみの回数と1日の鼻閉の状態の毎日の記録が必要です。

鼻閉の評価は以下から選びます。

なし鼻閉あり、口呼吸なし鼻閉強い、口呼吸時々鼻閉非常に強い、口呼吸かなりの時間一日中完全に鼻閉

12歳以上であることが必要です。

一回600mg皮下注射するには別々の場所に4か所注射が必要です(1回の皮下注射は150mgまでです)。

本剤投与中にめまい、疲労、失神、傾眠があらわれること があるため、自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事す る場合には十分に注意します

このゾレア治療は対症療法であることを理解して下さい。

従来の薬物療法やレーザー治療と同じ対症療法(効果は一時的)です。

アレルゲン免疫療法(舌下免疫療法など)のように長期に改善を期待できる治療ではありません。

舌下免疫療法(スギ・ダニ)(当院お知らせ)を参照して下さい、長期に効果が期待できます。

オマリズマブ 最適使用推進ガイドライン2019年12月(厚労省 サイト

ゾレア添付文書2019年12月(ノバルティス:サイト

重症花粉症ドットコム(ノバルティス:サイト

はじめてのゾレア:季節性アレルギー性鼻炎(ノバルティス:サイト

👉 少なくはないアナフィラキシー発症のリスク

ゾレアの添付文書のその他の注意の項目

国内臨床試験において、アナフィラキシーは報告されていないが、気管支喘息患者を対象とした海外臨床試験に おいて報告されており、発現頻度は成人で0.1%(7例/5,367 例)、小児で0.2%(1例/624例であった。また、海外市販後の自発報告において、アナフィラキシー及びアナフィラキ シーの可能性のある過敏症反応の発現頻度は、少なくとも 0.2%と推定され、そのうち約30%は本剤投与2時間以降に発現していたと記載があります。

季節性アレルギー性鼻炎の国内第三相試験161名では、アナフィラキシーは認めてないようですが、もっと多い前述の海外臨床試験で、アナフィラキシーが喘息の5000例で0.1%、小児600例では0.2%は、見過ごせない数値です。海外市販後も0.2%(500人1人)のアナフィラキシー及び、その可能性の報告があり、その30%は投与後2時間以降の発現のため自宅や夜間に生じる可能性があります長期間の定期的投与後にお いても発現することもあります。

ポイント!!

スギ花粉症は、死亡する病気ではありません。

喘息は、稀に死亡することもあります。

ゾレアの効果は優れているようですが、高薬価の問題とアナフィラキシーのリスクの点でスギ花粉症への使用に関して慎重にあるべきと思われます。

当院のよくある質問集

2020-01-14

受付編

予約はできますか?

クレジットカード・電子マネーは使えますか?

車いすは大丈夫ですか?

おむつ交換はできますか?

予防接種はできますか?

親御さんが診察時、子供(乳幼児)の面倒はみてもらえますか?

保険証が無くても受診できますか?

妊婦ですが大丈夫でしょうか?

病院嫌いの子供ですが、大丈夫でしょうか?

診察編

風邪は耳鼻咽喉科で診てもらえますか?

赤ちゃんをみてもらえますか?

頻回な通院が必要ですか?

鼓膜切開は、すぐにするのでしょうか?

中耳炎でプールはいつからできますか?

耳垢除去だけで受診できますか?

咳がひどいのですが、みてもらえますか?

補聴器の購入は可能でしょうか?

耳鳴りは治るものでしょうか?

めまい・ふらつきは耳鼻咽喉科でみてもらえますか?

いびき・睡眠の無呼吸は耳鼻咽喉科でみてもらえますか?

喘息はみてもらえますか?

食物負荷テストはできますか?

アトピー性皮膚炎はみてもらえますか?

アレルギーの体質改善はできますか?

嚥下障害の検査はできますか?

西洋薬より漢方薬の治療を希望していますができますか?

受付編

予約はできますか? 

できます。順番予約(WebではLINEにも対応)となります。朝は8:45~11:30昼は14:45~17:00にWeb順番予約をしています。

詳細は

チェックオン当院サイト)で確認してください。

早朝から来院順番予約は、クリニック風除室(6:30頃開きます)の記載簿に書けるようにしています。詳細は当院HPで確認下さい。

ご来院の皆様・アクセス(当院HP)開院が8時頃、診療は8:30開始です。

クレジットカード・電子マネーは使えますか?

今のところ使用できません

 

車いすは大丈夫ですか?

大丈夫ですバリアフリーで一階のみの診療フロアです。土足のまま入室できます。

当院にも車いすの準備はしていますので、必要な場合は前もって電話連絡お願いいたします。

 

おむつ交換はできますか?

女子トイレ室におむつ交換テーブルがありま。便やおむつは、感染の原因にもなりますので持ち帰りをお願いしています。袋が必要な方は受付にお尋ねください。

 

予防接種はできますか?

できます次のサイトで確認して下さい。

定期予防接種(原則5歳以上)(当院疾患予防

無料成人男性風疹検査・ワクチン接種(当院疾患予防

妊娠を希望する女性その家族の無料風疹抗体検査、高齢者肺炎球菌予防接種助成(当院疾患予防

インフルエンザワクチン(10月~1月中旬)やおたふくワクチンは1歳以上で行っています。5歳未満の定期予防接種は小児科でお願いしています。小児科のような予防接種の時間枠はありませんが、通常診療時間内に行っています。前もって電話での予約をお願いいたします

 

親御さんが診察時、子供(乳幼児)の面倒はみてもらえますか?

混雑時以外であれば当院スタッフが対応いたします

保険証が無くても受診できますか?

できますが自費診療となります。保険証作成後、保険診療分の返金ができることもあります。詳細は受付でご確認お願いいたします。

 

妊婦ですが大丈夫でしょうか?

問題ありません。

妊婦&授乳と薬:飲んで大丈夫?(当院コラム)も参考にしてください。

 

病院嫌いの子供ですが、大丈夫でしょうか?

子供さんが嫌がることを確認して、できる範囲で対応いたします。前もって情報提供をお願いいたします。

診察編

風邪は耳鼻咽喉科で診てもらえますか?

問題ありません。風邪症状は、通常は鼻水、鼻閉、咽頭痛、発熱、悪寒、頭痛が先行して、食欲低下、咳、痰などが持続します。乳幼児は耳痛や、ゼーゼーが持続することもあります。お腹の風邪では、嘔吐、発熱、下痢が出現することが通常です。

当院では、耳、鼻、上咽頭、口腔、扁桃、喉頭の上気道と頸部に加え、下気道、肺も含めを、診察を行っています。耳・上咽頭・喉頭やのどの奥は内科や小児科で対応が難しい領域です。お腹のかぜも初期対応はおこなっています。

かぜ症候群(当院HP

当院HP

のどの違和感・咽頭痛・頸部の腫れ(当院HP

風邪・インフル予防の基本!!当院コラム

風邪対応と色々な感染症(当院疾患案内

を参考にしてください。

 

赤ちゃんをみてもらえますか?

問題ありません。生後数週間から、鼻閉、鼻汁、外耳や中耳、のどのトラブル、耳垢などご相談下さい。発熱、咳の3ヶ月未満の赤ちゃんは小児科専門医受診も同時にお願いします。

赤ちゃんは、口呼吸がうまくできず鼻呼吸に頼っています。鼻がつまるとミルクや母乳が息苦しくて飲めず、うまく呼吸が出来ず機嫌がわるくなります。お母さんにとっては一大事です!!

小児科に相談して薬や自宅鼻吸い指導を受けてもうまくいかないことが多くあります。生後5~6ヶ月頃から鼻炎に伴い中耳炎も起こしやすくなります。自宅鼻吸いしても鼻の奥の上咽頭の炎症や多量の鼻汁まで改善しません。上咽頭に炎症・感染がおきると耳管咽頭口を通って中耳炎をおこしてしまいます。上咽頭(鼻の奥)を含めた鼻汁、鼻閉、中耳炎の対応をできるのは耳鼻咽喉科になります。

鼻と子供の中耳炎(当院コラム

急性中耳炎の治療の変化:治療から予防へ(当院コラム

も参考にしてください。

頻回な通院が必要ですか?

各個人で違います。耳鼻咽喉科は頻回な通院のイメージがあります。当院では急性期や重度の方は頻回な通院をお願いすることがあります。鼻かみが出来ない赤ちゃんやお子さんは鼻処置を含め、まめな通院が必要なことがあります。当院では通院が少なくなるように、ご自宅での点鼻や鼻洗などの在宅治療も指導しています。

H27年全国の1件当たりの月全科の外来受診日数の平均は1.58日、14歳以下は1.47日、75歳以上は1.84日のようです。耳鼻咽喉科1.6日、整形外科2.8日、小児科1.51日、内科1.47日、整形外科が突出しています(中医協)。当院は、月に平均1.35日程度ですので、通院が少ないクリニックになります。

 

鼓膜切開は、すぐに行うのでしょうか?中耳炎

すぐに行うことはありません。最近は、ワクチン効果による軽症化や多様な抗生剤のおかげで鼓膜切開をする回数は激減しています。鼓膜切開は、お子さんにとってストレスにもなり、必要な場合は説明と了解の上で行います。

急性中耳炎の治療の変化:治療から予防へ(当院コラム)を参考にして下さい。

 

耳垢除去だけで受診できますか?

問題ありません。耳垢栓塞症として保険診療で、対応できます。耳垢除去の必要性をまず説明の上ですすめていきます。

耳掃除の必要性について次のコラムを参考にしてください。

耳掃除は必要か?外耳炎・かび・事故(当院コラム

 

中耳炎でプールはいつからできますか?

急性中耳炎(耳痛、発熱、鼓膜発赤などあり)は、急性期と耳漏が多量の場合禁止です。最低1~2週間は禁止になることが多いと思います。

詳細は

プールに入ってよいですか?耳・鼻の病気(当院コラムを参考にしてください。

 

咳がひどいのですが、みてもらえますか?

問題ありません。お子さんから高齢者まで対応しています。鼻・のど・気管支・肺からなのか感染症・アレルギー・嚥下機能低下・心不全・胃食道逆流症などの関係はないかなど確認しながら対応していきます。

かぜ症候群当院HP)

当院HP)

増え続ける咳の患者さんたち当院コラム

鼻と秋の喘息当院コラム

胃酸の逆流と耳・鼻・のど・呼吸器(当院コラム

自宅でできる誤嚥性肺炎予防当院コラム

を参考にしてください。

肺癌・結核・肺線維症・心不全を疑う場合や、ぐったり感が強いお子さん、高度な低酸素・重度の喘息・肺炎・COPDが考えられるときは総合病院や呼吸器内科、稀に循環器内科紹介となります。精査に胸部・頸部のCT・MRIが必要な場合も病院紹介となります。

 

補聴器の購入は可能でしょうか?補聴器外来

購入可能です当院の院長は補聴器相談医(日本耳鼻咽喉科学会)を取得していて、認定補聴器専門店サイト)の補聴器認定技能者の専門の方と当院で補聴器外来を行っています。まずは受診の上での、予約制となります。少しお時間をいただきますが、各種身障など書類作成も問題ありません。

補聴器外来(当院HP)で確認して下さい。

 

耳鳴りは治るものでしょうか?耳鳴りへの対応

イエスandノーです

急性期の耳鳴りは、中耳炎、突発性難聴など治療で改善の可能性がありますので耳鼻咽喉科受診を早めにしましょう。慢性期(3ヶ月以上)の耳鳴りは、加齢変化や内耳疾患の後遺症、稀な聴神経腫瘍など改善は難しく、今の医学では特効薬的な効果的な薬は無いと考えらえていますが、医学的加療で耳鳴りをやわらげ日常生活に支障を及ぼさないことは可能です。ネットや新聞では、ビジネス先行のサプリなど過大な効果をうたっている情報の氾濫がみられます。

慢性期の耳鳴りの場合、耳鳴りに対する正しい知識と考え方を学ぶことから始めてください。次の当院コラム・HPやサイトが参考になります。

自宅でできる耳鳴り対(当院コラム

耳鳴り音響療法(TRT)のHP(マキチエ)

補聴器・耳鳴り音響外来(当院HP

すぐに治る薬に固執する方や、不眠・心因的に悩みが強い方は、改善が悪くなる傾向があります。

 

めまいは耳鼻咽喉科でみてもらえますか?貧血や全身状態を把握するため

めまい・ふらつき全般に対応しています。

当院院長はめまい相談医(日本めまい平衡医学会)を取得していて以下の要領で行いますので、ご確認お願いいたします。

めまい・ふらつき(当院HP

めまい・ふらつきでお悩みの方へ当院疾患案内

脳や心疾患の可能性が高いときや高度の貧血の場合は、内科や脳外科紹介となります。

 

いびき・睡眠の無呼吸は耳鼻咽喉科でみてもらえますか?睡眠時無呼吸症候群

問題ありませんいびき・無呼吸の原因は子供さん場合、鼻疾患・アデノイド肥大・扁桃肥大です。大人の場合は、鼻疾患、肥満、舌根肥大、上中咽頭が狭いことが一般的な原因となります。また顎が小さい方も起こしやすくなります。

これらの原因精査を奥まで観察して行うのは耳鼻咽喉科です。当院の無呼吸検査では、簡易アプノモニター(大きいお子さんと成人)を行っています。

詳細は次のサイトで確認して下さい。

睡眠時無呼吸症(OSAS)(当院HP

 

喘息はみてもらえますか?咳

問題ありません当院院長はアレルギー専門医(日本アレルギー学会)を取得しています。肺から耳・鼻・のどを含めたone airway one diseaseとして対応しています。

次のサイトで確認お願いします。

当院のアレルギー対応(当院HP

運動・アスリートと喘息・鼻炎(当院コラム

肥満と喘息:ダイエットで喘息が治る?(当院コラム

鼻と秋の喘息(当院コラム

アレルギーマーチの予防と対策(当院コラム

 

食物負荷テストはできますか?原因検索について

当院では行っていません

鹿児島県の食物経口負荷試験実施医療機関(鹿児島県医師会サイト)で確認して下さい。

当院のアレルギー対応については次のサイトで確認して下さい。

院のアレルギー対応(当院HP

 

トピー性皮膚炎はみてもらえますか?

対応可能です。鼻炎・喘息の原因となるダニや食物アレルギーの原因となる物質は幼少時期からの皮膚感作が大きく関与しています。鼻炎・喘息は気道感作も関与してきます。

幼少時からの湿疹・アトピー性皮膚炎の治療およびスキンケアは、アレルギーの領域では一丁目一番地です重度のアトピー性皮膚炎アトピー性皮膚炎などの皮膚疾患単独の場合は皮膚科または幼少時のお子さん小児科を勧めています。

次のサイトを参考にしてください。

当院のアレルギー対応(当院HP

アレルギーマーチの予防と対策(当院コラム

汗とアトピー、そして漢方(当院コラム

よくわかる子供の漢方:アトピー・蕁麻疹・よだれ皮膚炎・水いぼ(当院コラム

 

アレルギーの体質改善はできますか?

イエスand ノーです。以下の体質改善とアレルギー体質を作らない(未病)ように対応しています。

西洋医学の体質改善

身体には、外部から侵入してきた異物を体外へ排出して、身体を守るための免疫機能があり、通常は身体に害を与えることは少ないとされています。体質によっては免疫機能が特定の物質に過剰な反応を見せてしまうことがあり、さまざまな弊害を受けてしまうことをアレルギーと呼んでいます。

西洋医学的には、内服・外用・吸入などで、この免疫反応と症状を一時的にコントロールする治療(対症療法)を行います。免疫機能に働きかけて改善する免疫療法体質改善は約100年前から行われてきましたが、頻回な通院注射や副作用(アナフィラキシーなど)の問題もあり、あまり普及してきませんでした(皮下免疫療法)。最近、副作用が少なく注射せず自宅加療で、月1回程度クリニックで経過を確認する治療の舌下免疫療法が普及してきています。数年以上治療行いスギ・ダニのアレルギー性鼻炎への効果は70~80%程度で、喘息の一部にも効果があります。しかし、個人差があり全員に効果があるわけではありません。

舌下免疫療法(スギ・ダニ)(当院お知らせ)で確認して下さい。

自分で行うスギ花粉・鼻炎結膜炎の対策(黄砂・PM2.5を含む)(当院コラム

幼少時からのアレルギーマーチを防ぎアレルギー体質を作らないため

  • 幼少時期からの皮膚のスキンケアと治療、
  • 離乳食を遅らせない、
  • 食物除去をし過ぎない

ことにより食物アレルギー予防が試みられています。

子供の食物アレルギー(当院HPで確認できます。

  • 不要な抗菌薬の使用を控える(腸内細菌を整える)
  • ダニ対策

もアレルギー疾患対策に重要です。

  • 幼児期から家畜と触れ合うことも

粉症、アレルギー性鼻炎、喘息の予防に効果あることが報告されています(衛生仮説)。

アレルギーマーチの予防と対策(当院コラム

実践ダニ対策(当院コラム)を参考にしてください。

食生活を整え、腸内細菌を整えることも重要です。

東洋医学の体質改善

漢方による体質改善は、直接免疫機能に働きかける治療ではありません。

漢方薬や運動・食養生などで冷え、おなかの不調、ストレス、お血、水分代謝、慢性炎症を改善させ、体の偏移を中庸にもどすことを目的とします。未病(検査では異常なく病気が予測される状態)を改善させるため、食養生・生活習慣の改善も行い、漢方薬と併用していきます。腸内細菌もよい方に向かいます。間接的に免疫の過剰を抑えることもあるかもしれませんが、不確実です。

具体的な食養生の例として、脂もの、甘い物を控える。加工食品を避ける。旬なものをできるだけ丸ごと食べる。冷え性の方は、根菜類を食べ、生もの(果物・野菜)や冷たいもの酢の物を控えます。

漢方処方(当院HP

漢方処方を希望される方へ(当院疾患案内

 

嚥下障害の検査はできますか?

検査はできます

まず受診の上で、必要な方は検査予約をしていただきます。当院はバリアフリー、一階のみですので車いす・ストレッチャーで診察室入室可能です。

往診での嚥下機能検査は今のところ行っていません。高齢者嚥下障害は、脳疾患後遺症や加齢変化と関係するため画期的に改善させることは難しく、今ある能力を最大限にいかして、リハビリで、できるだけ進行を遅らせることになります。在宅医、歯科医、栄養士、言語聴覚士さんなどパラメディカルの方も含めたチーム医療が原則となります。

自宅でできる誤嚥性肺炎予防(当院コラム

ドライマウス・窒息・誤嚥性肺炎(当院疾患案内

を参考にしてください。

 

西洋薬より漢方薬の治療を希望していますができますか?漢方

問題ありません

当院院長は、漢方専門医を取得しています(日本東洋医学会)。当院の方針については次のサイトでご確認お願いします。

漢方処方当院HP

漢方処方を希望される方へ(当院疾患案内

風邪・インフル予防の基本!!

2019-12-29

今年は暖冬ですが、インフルエンザの流行は早く、夏の後半から持続しています。当院でもインフルエンザは早くから認めましたが、例年より風邪にかかる方が少ないように感じていました。2019年12月16日の英国からの報告では、すでに風邪を引いている場合、インフルエンザにはかかりにくく、逆に、インフルエンザにかかっているときは風邪を引きにくいことが、英グラスゴー大学英国医学研究会議ウイルス研究センターが行った大規模研究で明らかにされました。今年は、インフル対応をまず第一に考えなければなりません

インフルエンザの感染経路として

  • 接触(手やドアノブなどから)
  • 飛沫(くしゃみ・鼻水・咳・唾液)周囲2m以内・
  • 飛沫核くしゃみ等で飛び散ったウイルスを含んで分泌物が、乾燥して微粒子として空気に浮遊)感染が考えられてきました。

最近の研究では、息をするだけで感染する報告や手のアルコール消毒だけでは防げない粘液中ウイルスの報告があります。今年は夏ごろからインフル感染が認められ湿度を高くしても防ぎきれない可能性が出てきました。

その他の感染症での空気感染では、結核、麻疹、水ぼうそうが有名で、特に麻疹・水ぼうそうは、すぐうつりますが、結核は相当長時間空間共有しないとうつりません。ノロウイルス嘔吐物からの空気粉塵感染もあります。

マスク・手洗い・ワクチン・換気が基本ですが、押さえておきたいポイントや知識が必要です。当たり前のことですが、睡眠・栄養・休養、冬は乾燥しやすく、こまめに水または白湯を飲むことも大事です。手で鼻・口・目を触らないようにします。

近年外来・街中で、首にかける感染予防グッズをかけた患者さんも時々みかけます。効果はあるのでしょうか?感染予防対策の中には、ビジネス先行のネット情報もあふれているように思われます。

👉ご家庭ではどうすれば、インフルエンザや風邪ウイルスをどうすれば防ぐことが出来るのか?押さえておきたいポイントを学び、以下の風邪やインフル予防の基本を整理してみましょう。

うがいで風邪・インフルエンザを予防できるか?

水、イソジン、お茶で、効果が期待できるものは?

マスクで風邪・インフルエンザを予防できるか?

どんなマスクが良いのか?

手洗いで風邪・感染性胃腸炎・インフルエンザを予防できるか?

どんな石鹸を使うのか?手洗いの仕方は?

インフルとノロ食中毒対策の手洗い・消毒は同じでよいのか?

近年、手のアルコール消毒だけでは防げない粘液中ウイルスの報告があります

部屋の換気は重要か?

最近の研究では、息をするだけで感染する報告もあります。我々は、今後どう対応したらよいのでしょうか?

インフルワクチンの効果はどの程度か?

新しい鼻からのワクチンは効果あるのか?

首掛け感染予防グッズは、効果はあるか?

冬に多いインフルとノロウイルスで、まずは、厚労省のインフル予防やノロウイルスの食中毒対策は何が記載されているか確認しましょう。

厚労省のインフルエンザ感染予防の三つ

令和元年インフル総合対策サイト

咳エチケット:感染症を他人に感染させないために、個人が咳・くしゃみをする際にマスクやティッシュ・ハンカチ、袖を使って、口や鼻をおさえることです

予防接種:発症をある程度抑える効果や、重症化を予防する効果があり、特に高齢者や基礎疾患のある方など、罹患すると重症化する可能性が高い方には効果が高いと考えられます。

高齢者入所施設対策:施設内にインフルエンザウイルスが持ち込まれないようにすること

厚労省のノロウイルス食中毒対策サイト

予防対策まとめリーフレットサイト

手洗いまとめ図サイト

液体石鹸を使い、流水で手を洗います。ペーパータオルまたは自分用タオルで拭きます。最後にアルコール消毒を行います。

手洗い教育動画サイトyoutube

まとめると以下のようになります。

食品取扱者は、作業前の手洗い、調理者の健康管理、調理器具の消毒を行うこと。

ノロウイルスの感染経路として

ご家庭や学校での飛沫・接触感染

感染者の吐物・糞便からの二次感染

二枚貝(カキ、アサリ)などを加熱調理しないで食べた場合

感染食品取扱者からの汚染食品を食べての感染

乳幼児や高齢者は特に注意が必要です

ノロウイルスの検査は、3歳未満と65歳以上に保険で認められた糞便からの迅速キット検査があります。

手洗いは調理を行う前、食事の前、トイレに行った後、下痢等の患者の汚物処理やオムツ交換等を行った後には必ず行いましょう。石けんを十分泡立て、手指を洗浄します。すすぎは温水による流水で十分に行い、清潔なタオル又は ペーパータオルで拭きます。石けん自体にはノロウイルスを直接失活化する効果はありませんが、手の脂肪等の汚れを落とすことにより、ウイルスを手指から剥がれやすくする効果があります。

消毒は一般的な感染症対策として、消毒用エタノールや逆性石鹸(塩化ベンザルコニウム、オスバン)が用いられる ことがありますが効果は低く、ノロウイルスを完全に失活化する方法としては、次亜塩素酸ナトリウム(ハイター、ミルトン)や加熱・熱湯(85度以上1分以上) による処理があります。 調理器具等は洗剤などを使用し十分に洗浄した後、次亜塩素酸ナトリウム(塩素濃度200pp m)で浸すように拭くことでウイルスを失活化できます。粉塵感染予防のため、嘔吐物を素早く、乾燥させないで、床を消毒(次亜塩素酸:ミルトン)して処理します。

うがいで風邪・インフルエンザを予防できるか?

前述の厚労省のインフルとノロ食中毒対策にうがいのことは記載されていません(2008年から削除)今まで、うがいによる予防効果の検証はほとんど行われていません。

ある報告(1日3回、1回は15秒で2回うがい)では、風邪には、水うがいで、40%の予防効果イソジンうがいでは、12%の効果のようです。イソジンが、のど粘膜細胞や細菌叢に影響を与えることが原因と推測されています。またビタミンDとうがいの予防効果の比較では、うがいの効果は認めていません。うがいの予防効果については未だに議論がありますインフルエンザには、20分以内に鼻・のどの粘膜から侵入するため、通常のうがい効果はありません

うがい薬の種類

イソジン(ヨウ素)うがい殺菌作用は強いが粘膜障害や菌交代現象あり実際のかぜ予防効果は高くないようです。しかし、フルーティ味などが販売されネットでは販売上位ランクになっています。喉の感染が強い時や衛生状態が悪い高齢者の口腔ケアで一時的に使用するなど限定される使い方が望ましいと思われますし、使用後の水うがいでイソジンを洗い流すことも大事です菌交代現象とは口腔細菌叢に影響を与え長期的には善玉菌が減少して口腔細菌のバランスが乱れ感染しやすくなることです。

のどヌールスプレーヨウ素が入っていますの注意して下さい。

アズノール(アズレン)うがい:粘膜再生効果ありますが殺菌作用はありませんので、粘膜障害や菌交代現象を気にせず使用できます。

水:一部の報告ですが、風邪予防に水だけでもかなりの効果があるようです。

お茶カテキンによる抗菌作用認めます。

塩水:水500mlに塩小さじ程度(0.9%)で浸透圧による抗菌作用を認めます。塩が多いと粘膜障害となります。

いずれもブクブク➡ガラガラうがいを行います。

鼻うがい:温度(体温程度)と前述の塩水で浸透圧(0.9%程度)を守れば鼻腔・上咽頭の粘液繊毛系などへの効果はあるようです。冷水は粘膜障害を生じます

保育所での、1日1回以上のうがいの発熱予防の試みでは、緑茶食塩水水道水の順に発熱者の割合が増えています。緑茶食塩水水道水の順に効果が高いと言えます。

マスクでインフルエンザを予防できるか?

マスクの性能に依存します。不織布マスクは、保温、保湿効果で喉の保護効果があります。マスクはくしゃみ・咳による飛散予防効果咳エチケット)がありますが、マスクによるウイルスの侵入予防は限られます(飛沫の侵入予防が主マスクは鼻から口まで覆うこと、ティッシュ・ハンカチ、袖を使って、口や鼻をおさえることです手のひらで口をおさえると手から感染を広げることになります。市販マスクには、花粉・風邪・PM2.5対策など記載がありますが、花粉は防げても風邪ウイルスやPM2.5を防ぐには、N95マスクなど特殊な医療用マスクが必要になります。

 

咳エチケット(厚労省サイト

マスクの種類

ガーゼマスク(織布マスク)

ガーゼを重ねて作られているマスクです。保湿・保温性に優れていて、洗濯することで何回も使用可能です。しかし網目が粗いため、インフルエンザウイルスを含んだ飛沫の侵入を十分に防ぐことはできません。

不織布(ふしょくふ)マスク(表に下向きプリーツあり)

繊維に科学的な処置を施して接着し、薄いシート状にした使い捨てのマスクです。

ガーゼマスクに比べて網目が小さく、コロナウイルスやインフルエンザウイルスを含んだ飛沫の侵入をある程度防ぐことが可能です。ガーゼマスクほどではないですが保湿性もあります。

また、医療関係者が使うサージカルマスクと呼ばれるものは、医療用の不織布マスクで、3層、98%以上の細菌ろ過率、アメリカの医療用マスクの規格に基づいて作られています。家庭用の不織布マスクは1層~3層など性能により価格に反映されています。花粉用マスクは2層程度でつくられていることがあります。市販マスクにかぜウイルス・PM2.5対策など記載がありますが、風邪ウイルスやPM2.5への効果には疑問です。ウイルス0.1µmやPM2.5の大半0.1~0.3µmの大きさのため、非常に小さく通常のマスクでは防げません。風邪ウイルスやPM2.5を防ぐには、N95マスクを使い、装着をしっかり行い顔へのフィットを確認します。

エバーマスク

スポンジ製で、歯科医院でよく使われているようです。防塵効果が高い。呼吸がしやすく口元と耳掛けが一体です。

濡れマスクも保湿効果もあるようですが、市販されているマスクは立体マスクなど色々なタイプがあります。各国での好みや考え方も違い、国民性や個人の好みもありますので、自分に合ったもの考えましょう。

N95マスク 

「N95」とはN95規格という米国労働安全衛生研究所(NIOSH)が定めた基準をクリアしたマスクです。0.3µm以上の微粒子を95%以上捕集することができる性能があるマスクのことを指します。もともと、結核などの空気感染の可能性が非常に高い場所での使用を想定されたマスクで、密閉性が高く、隙間がほぼできないように設計されています。そのため、呼吸がしにくく、日常的に使うのは不向きといえます。日本規格ではDS2マスクとなります。これらのマスクは、医療用で高価でもあり、薬局で見かけることはあまりありません。カップ式、二つ折り、三つ折りなど形式があります。新型肺炎の中国からの報道では、カップ式をよく見かけます。

医療用の通常使うサージカルマスクでもコロナウイルスやインフルエンザウイルスの侵入を十分に防ぐことは出来ません。N95やDS2マスクが必要になります。N95マスクを使う場合、装着をしっかり行い顔へのフィットを確認します。

資料:粒子比較:花粉20~40µm、黄砂4µm、大腸菌・ブドウ球菌1µm程度、結核菌0.3~0.6µm、PM2.5 2.5µm以下0.1~0.3μmが多い、インフルウイルス0.1µm程度、コロナウイルス0.12~0.16µm、ノロウイルス0.03µm

手洗いでインフルエンザを予防できるか?

手洗いは、接触感染予防の基本です。

石鹸と流水での手洗いに物理的除去はすべてのウイルスに効果を認めます。インフルウイルスは、消毒用エタノールで効果を認めますが、ノロ・ロタウイルスには効果はありません。

石鹸の選択

液体石鹸を使用しましょう。液体石けんの中身を詰め替える際は、残った石けんを使 い切り、容器をよく洗い乾燥させてから、新しい石けん液を詰めます。

固形石鹸は、共用はしない事 細菌が繁殖することあります。固形石けんは、1回ずつ個別に使用できる液体石けんと比較して、保管時に不潔になり やすいことに注意します。

通常の液体・固形石鹸は、殺菌効果はあまりありませんが、泡立ち効果が高く、手洗いでのウイルスや細菌除去に優れます。

逆性石鹸(オスバン、塩化ベンザルコニウム)は殺菌効果が高く、細菌、後述のエンベロープを持つウイルス対策に効果を認めます。緑膿菌、芽胞、結核菌は効果無く、真菌には高濃度長時間処理が必要です。泡立ち効果は高くありません。柔軟剤、リンスとしても使用されます。

薬用石鹸の問題(米国と日本)

2016年9月米国のFDA(米国食品医薬品局)は、殺菌剤(トリクロサン、トリクロカルバンなど19種類)入り抗菌せっけんの販売を禁止すると発表しました。日本では薬用石鹸と呼ばれています。2015年にはヨーロッパでは、トリクロサンの衛生用品の使用を禁止しています。特に、トリクロサンは、環境ホルモンで経口・皮膚を経由して簡単に体内に浸透する性質があるようです。

FDAは、販売禁止にする理由を、消費者は、抗菌成分を含む石けんが細菌の繁殖を防ぐと思っているかもしれません。しかし、その成分が一般的な石けんを使った手洗い洗浄よりも、感染予防に優れているという科学的証拠をわれわれは持っていませんとなっています。抗菌剤は新たな耐性菌を生み出す危険性があります

厚労省 トリクロサンなど含有薬用石鹸の切り替えを促す通知サイト)2016年9月30日

茶のしずく石鹸と食物アレルギーの問題

添加物が多い石鹸は、添加物による経皮感さが生じて、食物アレルギーのリスクが増加する可能性があります。小麦アレルギーの原因となった茶のしずく石鹸は裁判にもなりました。特に、アトピーや肌荒れ・手荒れでお悩みの方は注意しましょう。

悠香(ゆうか)ウイキペディアサイト)で確認して下さい。

アルコール消毒の選択

通常の消毒用エタノール(街中や公共施設に置かれているもの)

エンベロープウイルス(インフル、RSV,麻疹、風疹、おたふく、ヘルペス、エイズ、B型肝炎ウイルスなど)には効果を認めます。

ノンエンベロープウイルス(主に夏風邪と感染性胃腸炎:ノロ、ロタのウイルスと鼻かぜのライノウイルス、A型肝炎ウイルスなど)には効果ありません。

酸性にした消毒エタノールウイルステラVHサラヤなど

エンベロープやノンエンベロープの両方のウイルスに効果を認めます。

アルコール消毒に頼るインフル対策の問題点

最近、手指に付着した感染粘液のもとでは、完全に乾燥するまでは消毒エタノールの効果は大幅に低下することが報告されています。報告では、流水による手洗いだけでもウイルスに対して十分な効果を認めています。鼻水などが付着した粘液中のインフルウイルスに対して、擦りこみ式手指消毒の効果を過信せず、こまめに手洗いを行うことでより高い消毒効果が得られる可能性があります。

部屋の換気は重要か?

部屋の換気は、飛沫核(空気)感染予防の基本です。

インフルエンザは、密閉、低温、乾燥の条件がそろうと、部屋にいるだけで感染します。くしゃみ・咳で飛び散った分泌物は、いったん付近のものに付着した後、乾燥して水分を含まない微粒子(直径5/1000mm)の感染を飛沫核感染と言います。2µ以下の飛沫核は長時間空中をただよう事ができるため、同じ部屋に一緒にいるだけでも感染します。部屋の換気は重要です

息をするだけで感染(エアロゾル)

2018年の報告では、咳やくしゃみをしなくても、インフルエンザ患者が呼吸するだけで周囲の空気にウイルスが放出されることが分かってきました。冬に外にて息をはくと白く見える範囲の空気感染は、もっと多いと考えた方が良いようです。したがって、報告では、「インフルエンザに感染した人が職場に現れた場合には、周囲への感染を防ぐため職場にとどまらせず、すぐに帰宅してもらうべきだ」と強調されています。1~2時間に1回の部屋の換気はますます重要と考えられます。

ワクチン効果はどの程度か?

結論は、インフルワクチン効果は、重症化予防に効果があり、ウイルス侵入防御はなく、発病阻止効果は低いと考えられます。

高齢者(65 歳以上)を対象に、インフルエンザワクチンの発病阻止効果は34〜55%、インフルエンザを契機 とした死亡阻止効果は82と報告されています。乳幼児のインフエルエンザワクチンの有効性に関しては、報告によって多少幅がありますが、概ね20~60%の発病防止効果があったと報告されています。

現在のワクチン皮下注射では、分泌型IgAは誘導せず、血清IgG抗体を上昇させます。血清IgG抗体は、分泌型IgAのような鼻・口腔・気管での侵入を防ぐ効果や交差防御効果はありませんが、生体内でのウイルス活性を弱める効果がありますので感染後の症状発現予防や重症化予防は期待できます

ワクチン製造に使用されたウイルス株と異なるウイルス株が流行すると、現在の不活化ワクチンの効果は期待できません。その年の流行インフルウイルスが製造ワクチンのウイルス株とすこし異なると、ワクチンを打っても効果があまり期待できない年があるのはそのためです。現在のインフルワクチンは重症化予防に効果が高いと考えて下さい。

今後のワクチン:経鼻で痛くなく効果が注射より高い予測

フルミスト:

毒性を弱めた経鼻生ワクチンが米国(2003年)とヨーロッパで承認されていますが、日本では未承認のため輸入で行う施設もありますが、副反応が生じた場合には日本での救済制度が利用できず自己責任になります。2歳以上50歳未満が適応で、接種後の鼻水、咳、発熱が高確率で認めます。生ワクチンのため、妊婦さんは出来ません。高い発症予防効果と予想流行タイプと異なるウイルスに対しても軽症化させる効果があるようですが、米国では、2016~2017年は効果が疑問視され一時推奨されない時期がありました。

国産経鼻ワクチン:

阪大微生物病研究会が開発した国産の不活化経鼻ワクチンが日本で承認申請される方針のようです。このワクチンは、不活化のため副作用が少なく、高い発症予防効果と予想流行タイプと異なるウイルスに対しても軽症化させる効果があると期待されています(2019年11月の記事)。

首から下げるタイプの除菌用品(二酸化塩素など)

宮崎県薬剤師会サイト

ネームプレートのように首から提げて使用する二酸化塩素による除菌商品の問題点が説明されています。

二酸化塩素の成分は、細菌・ウイルスを殺す効果(水道水、プールなど使用)はありますが、今のところ、二酸化塩素の商品(除菌グッズ)で、細菌やウイルスの感染予防に効果があるとして医薬品や医薬部外品として認められているものはありません。現在CMでも見かけるスプレー、置きタイプ、ペンタイプなどの二酸化塩素除菌用品は、衛生管理製品という表現がなされていますが、医薬品や医薬部外品ではありません。つまり効能や効果は表示できない雑貨に分類されます。二酸化塩素には毒性があり、吸入による呼吸器毒性、目への毒性、生殖毒性、授乳中の子に害を及ぼすおそれが認められます(職場の安全サイト:厚労省から)除菌用品から二酸化塩素を吸入することもあり、乳幼児やぜんそく・気管支の弱い方などは充分注意が必要です。

職場の安全サイト(厚労省サイト二酸化塩素の健康への有害性について

平成26年3月27日、消費者庁から、「二酸化塩素を利用した空間除菌を標ぼうするグッズ販売業者17社に対する景品表示法に基づく措置命令について」という発表があったようです。

国民生活センター:2019年9月更新サイト

部屋等で使う据え置きタイプの二酸化塩素の商品に関する報告の問題点が記載されています。

国民生活センター:2019年4月更新サイト

首から下げるタイプの除菌用品で、次亜塩素酸ナトリウムの化学やけどの刺激性の報告が記載されています。

参考資料

保育所における感染症対策ガイドライン 2018年

ストレスとお口・のど・おなか&漢方

2019-12-21

ストレス社会と口・のど・胃・腸の病気

急速なIT化や核家族化、会社、学校での人間関係、介護疲れといったストレス社会のため、心の問題を背景にした訴えが、非常に増加してきています。

耳鼻咽喉科領域では耳鳴り、ふらつき、のど違和感、原因が特定できない舌のピリピリ感や異常感(舌痛症)などは心因性の要素が多い訴えです。

消化器の領域ではストレスや自律神経が関与する機能性消化器障害(FGIDs)が、近年、関心が高まっています。FGIDsは、口から肛門までの全ての消化管に起こる器質的な異常が認められない慢性的消化器症状をおこす病気です。具体的には、胃痛や食後の胃もたれなどの機能性ディスペプシア(FD)、便秘・下痢・腹痛・膨満感を反復する過敏性腸症候群(IBS)、胸やけ酸っぱさなどの非びらん性胃食道逆流症(NERD)、ストレスが関与するヒステリー球・咽喉頭異常感症などが該当します。

最近、マスコミで注目されている舌癌などに関連しての不安や日常のストレスからの舌痛症(舌のピリピリ感や異常感)もFGIDsの疾患群に入れてもよいように思われます。

機能性消化器障害(FGIDs)は、世界的には2006年のローマ基準で標準化され、日本では2014年にガイドラインが作成され認知度が高まっている心身医療の役割が大きい疾患群です。日常診療では、それぞれの症状に合わせて患者さんは、各専門医の受診を行います。のどは耳鼻咽喉科、舌は耳鼻咽喉科・歯科口腔外科、食道・胃・腸は消化器内科が診察して原因が特定できない難治例や心因性が強い場合は心療内科に紹介されることもあり、患者さん自身がドクターショッピングを繰り返すこともよくみられます。

漢方と機能性胃腸障害&心身医療

漢方・東洋医学の領域では、のどの異常感に頻用される半夏厚朴湯は、2000年ほど前の中国の古典の金匱要略にも出典があり、昔から頻用される薬で、ひとつの薬で、不安・不眠・気うつ・のどの違和感・神経性胃炎などの心から口、のど、胃腸に使用されます

西洋医学のように、のどは耳鼻咽喉科、舌は耳鼻咽喉科・歯科口腔外科、食道・胃・腸は消化器内科、子供は小児科が診察、こころが主であれば心療内科と領域ごとに対応し、様々な薬がそれぞれ出されることはありません。漢方では、その人の心身の全体を判断(証)して生薬の組み合わせのひとまとまりで対応していきます。

西洋医学で最近注目されるようになった機能性胃腸障害(FGIDs)と心身および脳腸相関に対して、東洋医学では、半夏厚朴湯などの漢方薬を代表に、すでに2000年ほど前から治療体系が存在していました。漢方医学では、心と体はお互い強く影響しあうという心身一如という考えによる治療体系となっています。

 

👉 今回は、舌痛症、ヒステリー球・咽喉頭異常感症、機能性ディスペプシア、過敏性腸症候群、非びらん性胃食道逆流症など、一人の患者さんでオーバーラップすることも多く、不安・不眠・うつも重なって認めることも多いため、漢方医学の心身一如の考えも取り入れ、心と口・のど・胃腸を総合的に治療するお話です。

機能性胃腸障害(FGIDs)は中年女性に多いと言われていますが、男女問わず子供から高齢者まで認められます。子供のFGIDsは昔から非常によくみる疾患で、思春期やそれ以前の時期には、反復する腹痛・下痢・嘔気・便秘で現われます。いじめや不登校などに関係してきます。

患者と医師の信頼関係が治療に大きく影響する疾患群です。

 

心身症としての口・のど・胃・腸への対応

西洋医学では、

FGIDsで心身症の要素が強い場合は、抗うつ薬、抗不安薬、睡眠薬など使用しますが、依存性の問題を考えなければなりません。うつ病、気分障害に対しては、薬を使わない認知行動療法が世界的には普及しています。精神科・心療内科では、2010年から日本でも保険適応(医師・看護師)になっているようです。瞑想の技法を取り入れたマインドフルネスと認知行動療法については、今日の健康などの健康雑誌で一般の方にも知られてきています。

漢方・中医学では、

傾聴を行い、証を考え以下の処方を考えます。

気の流れを促進する生薬(理気薬)を多く使用します。依存性の心配はありません

気剤・理気剤

蘇散、半夏厚朴湯、平胃散、四逆散、加味逍遥散、柴胡剤

補気剤(気を補う処方)

六君子湯、補中益気湯

五臓の肝・心の病態に作用する処方

瀉心湯類、帰脾湯、苓桂朮甘湯、甘麦大棗湯、酸棗仁湯、竹じょ温胆湯、抑肝散、柴胡剤、四物湯

 

舌痛症を含めたFGIDsの代表疾患の

舌痛症

ヒステリー球・咽喉頭異常感症

機能性ディスペプシア(FD)

非びらん性胃食道逆流症(NERD)

過敏性腸症候群(IBS)

小児のFGIDs反復する腹痛、嘔気、下痢・便秘

について以下に説明しています。

FD,IBS,GERD(胃食道逆流症:特にNERD)の三つの合併例も多く認めます

 

各論

ヒステリー球・咽喉頭異常感症

咽喉頭異常感症とは、「のどがつかえる」「不快感」「何かできている」などの訴えはあるが、検査異常や器質的異常は認めないものをいいます。内科ではヒステリー球漢方では咽中炙れん、梅核気と表現されます。耳鼻咽喉科では、よく見られる心因性の関与がつよい疾患です。

癌、後鼻漏、ドライマウス、アレルギー、胃食道逆流症、嚥下機能障害、甲状腺疾患など除外して判断します。

代表漢方処方

半夏厚朴湯 柴朴湯 半夏瀉心湯 香蘇散 六君子湯など

 

舌痛症

舌痛症とは,舌尖,舌側縁部に多く,ピリピリ感,ヒリヒリ感を訴えるが,原因疾患が認められないものをいいます。一般に,更年期, 高齢女性が圧倒的に多く,背景にうつ状態,ストレス,神経症などが考えられ、同時に頭痛、不眠、ふらつき、耳鳴りを伴うことも少なくありません。摂食時や会話時は症状が軽減します。生真面目で癌恐怖などの心理的背景が絡んでいます。

発症の契機として、カンジダ、口内炎、義歯、歯並びなどの局所的要因が考えられれば、西洋的治療を優先させます。義歯のアタリや歯の鋭 縁の治療を歯科医の協力のもとに行い、軟性プラスチック製のナイトガードで歯の鋭縁を被覆することも有効のこともあるようです。

ドクターショッピングの方も多く、西洋・漢方薬ともに改善させるのが難しい疾患のため、患者医師の信頼関係が重要です

西洋薬抗うつ薬、抗不安薬、リリカ、メチコバール、プロマック、リボトリール、咳嗽薬など神経や脳に作用する薬が多用されます。

代表漢方処方お血、肝気鬱血、気虚、気うつ、高齢では気血両虚、陰虚に対して)

半夏瀉心湯、半夏厚朴湯、柴朴湯、柴胡桂枝乾姜湯、黄連湯、加味逍遥散、当帰芍薬散、五苓散、桂枝加朮附湯、立効散、六君子湯、人参湯、補中益気湯、十全大補湯、人参養栄湯、麦門冬湯、白虎加人参湯、六味丸、八味地黄丸など多数の漢方処方例があり決め手がないことの表れでもあります。

機能性ディスペプシアFD

以前は慢性胃炎と言われていました2013年から機能性ディスペプシアと呼ばれるようになりました。胃痛や胃もたれで検査(胃カメラ、画像検査)を受けても異常認めない方で、女性に多く日本人の10~20%いるといわれています。

食事と関連する食後愁訴症候群(PDS)(食後の胃もたれなどが週に2~3回以上)

食事と関連しない心窩部痛症候群(EPS)(週に1回以上)

に分類され3ヶ月以上継続するとなっています。

ストレスによる自律神経の働きの乱れが関与しているのでないかと考えられています。胃酸が関与する食後の胸やけのNERD過敏性腸症候群(IBS)との合併が多く、便通異常・下腹部痛を伴い不安症状を訴えることも少なくありません。のどの違和感・咳・痰の原因となる喉頭酸逆流症の合併も認めます。

幼少時期の虐待との関連も報告されています。アルコール、不眠、生活習慣との関連も認めます。中には、診断にて慢性膵炎が十分除外されていないことがあるようです。

FDの病態と治療

胃酸に対して過敏状態(みぞおちの痛みや焼ける感じ)

胃の蠕動運動が弱くなる(食後の胃もたれ)

胃の上部が広がらない(早期膨満感)

FDの治療

次のことをまず1週間行いましょう。

胃に負担をかけない食べ方(よく噛み、腹8分目、食後30分は休むこと)

十分な睡眠

適度な運動

禁煙 

患者医師関係が良いことも重要で、プラセボー効果も高い疾患です。認知行動療法や催眠療法も効果があるようです。

 西洋薬:

強いストレスには抗不安薬、抗うつ薬

胃痛には胃酸を抑える薬(PPI, H₂ブロッカー

早期膨満感や胃もたれにはアコチアミドアコファイド)を用い、体内のアセチルコリンを増加させ消化管運動を活性させます。3週間内服して改善しないときは消化器内科で胃カメラやピロリ菌検査を行います。ピロリ菌がFD症状に関連していることがあります。

代表漢方処方

胃もたれには大柴胡湯、六君子湯、平胃散、補中益気湯、四君子湯、二陳湯

不安・のどの違和感や腹部膨満では半夏厚朴湯、半夏瀉心湯、茯苓飲、

胸やけやげっぷには半夏瀉心湯、茯苓飲、半夏厚朴湯、六君子湯、人参湯

胃痛には連解毒湯実証)、四逆散、柴胡桂枝湯、安中散(胃弱)、人参湯

食欲不振には補中益気湯、帰脾湯、人参湯、十全大補湯

非びらん性胃食道逆流症NERD

胃食道逆流症(GERD)と耳・はな・のど・呼吸器症状との関連は

当院ラム胃酸の逆流と耳・はな・のど・呼吸器で確認して下さい。

胃カメラで食道粘膜障害がないことを確認されると非びらん性胃食逆流症NERD)と診断されます。逆流症状を訴える患者の60~70%に認めます。若年発症で女性比率が高く、やせ型で、通常のPPIによる治療抵抗性(30~60%)を示すことが多くストレスの関与が考えられています。

西洋・漢方処方

タケキャブ、PPIにモサプリド六君子湯、茯苓飲、茯苓飲半夏厚朴湯、香蘇散など上乗せすることがありあます。米国では、抗うつ薬(SSRI,SNRI)を使用します。

過敏性腸症候群IBS

過敏性腸症候群(irritable bowel syndrome、IBS)とは、主として大腸の運動、知覚および分泌機能の異常で起こる疾患。腸管自体に器質的疾患が認められず、慢性の腹痛と下痢や便秘、腹部膨満などの症状が持続します。

わが国における過敏性腸症候群(IBS)の有病率は人口の14.2%、1年間の罹患率は1~2%、内科外来患者の31%と高頻度です。腹痛、ならびに下痢、便秘の原因となる癌と炎症性腸疾患を中心に消化器専門医で除外して診断します。

2016年のRome IV基準では、以下の診断基準を満たすときIBSを診断するとしています。

腹痛が、最近3カ月のなかの1週間につき少なくとも1日以上は生じる

①排便に関連する、②排便頻度の変化に関連する、③便形状(外観)の変化に関連する3つの便通異常のうち2つ以上の症状を伴う。

Bristol Stool Form Scaleを用いて便秘型、下痢型、混合型、分類不能型を分類します。ストレスの関与もあり、患者医師関係が良いことが重要です。

西洋医学の処方

病型に応じて、薬剤を選択します。

下痢型には5-HT3拮抗薬(イリボー)やメペンゾラート(トランコロン:抗コリン作用あり)を投与します。

便秘型に対しては、コーラック、センナ以外の下剤であるラキソベロン(ビコスルファナート)や酸化マグネシウムなどを処方します。アミティーザ(飲み始めの吐き気あり)、リンゼスも使用可能です。センナや大黄は屯用で考えます。

下痢・便秘型はコロネル、セレキノン、整腸剤

腹痛に対しては、ブスコパンなどを頓用

漢方処方

下痢には半夏瀉心湯、補中益気湯、加味帰脾湯、六君子湯、啓脾湯、十全大補湯、人参養栄湯、人参湯、真武湯

下痢・便秘には香蘇散、抑肝散、芍薬甘草湯、桂枝加芍薬湯、小建中湯、黄耆建中湯

便秘には桃核承気湯、四逆散、柴胡疎肝湯、加味逍遙散、桂枝加 芍薬大黄湯、大建中湯

小児のFGID反復する腹痛、嘔気、下痢・便秘

上腹部痛は、FDの心窩部痛症候群(EPS)

下腹部痛は、IBSの便秘型と鑑別不能の機能性腹痛症候群

下痢では、IBSの下痢型

が代表疾患です。

ピロリ菌感染の家族歴を確認します。腹痛では、小児の腹部片頭痛(持続1~72時間、正中部・臍周囲や漠然とした腹痛、悪心・嘔吐・食欲不振を合併)と区別します。

頭痛、腹痛、起立性障害、朝が起きれないなど、学校に行くのがたいへんな症状がある方は次の当院コラムを見て下さい

よくわかる子供の漢方:起立性調節障害、ふらつき、頭痛、腹痛

 

生活習慣・ストレスの改善

早寝早起きをこころがけて睡眠不足の改善を図る。

下痢型は、香辛料やカフェイン飲料を控える。

腹痛・便秘型は、食物繊維を多く摂取して起床時の軽めの運動や余裕をもった排便習慣を持つ。前屈での排便姿勢を行います。

学校や家庭での対人関係などの環境調整を行います。親子関係が重要です。

西洋・漢方の処方

上腹部痛(FDのEPS)には

PPI(ネキシウム顆粒1歳以上),H₂ブロッカー(アルタット細粒 6歳以上)、

抗コリン薬、柴胡桂枝湯、安中散、芍薬甘草湯、六君子湯など

FDの食後愁訴症候群(食後の胃もたれ・吐き気・胸やけなど)には

六君子湯(頻用)、半夏瀉心湯(実証向きで苦い)

便秘・下腹部痛には

モビコール(2歳以上)、カマグ、ビコスルファナート

小建中湯(甘い)、桂枝加芍薬湯、大建中湯、中建中湯、桂枝加芍薬大黄湯など

最初は大黄や芒硝の使用は控えること。

下痢型には

整腸剤、五苓散、小建中湯、人参湯(甘い)、黄耆建中湯(甘い)、真武湯、半夏瀉心湯、柴苓湯など

 

参考資料

関連ガイドライン、 小児科診療 2018No2実践!小児漢方 診断と治療社

胃酸の逆流と耳・鼻・のど・呼吸器

2019-11-23

 

喘息患者でのアレルギー性鼻炎の合併は80%前後アレルギー性鼻炎の10~20%に喘息の合併がみられ、合併率が高いだけでなく、喘息の悪化にも影響するなど関連が非常に深いものになっています。これをone airway, one diseaseと呼び、鼻などの上気道と肺の下気道をひとつの疾患群として治療する考えです。

人体の発生段階で、呼吸器の上皮、消化器、咽頭、耳管、中耳は、内胚葉に分類され、胎児の初めは咽頭・呼吸器・消化器は同じ組織に起源があります。実際の診療でも、咽頭・上下気道に胃・食道の影響が関わった病気が多数あり、多彩な症状をおこしていることがわかってきました。

食生活の欧米化にともない、胃食道逆流症(GERD)が増加しています。ある報告では、ここ40年の間に、日本人の胃酸を出す細胞が1.35倍増加していました。

げっぷや胸やけ以外の胃食道逆流症が関係する食道外症状としての上下気道・肺への影響がかなりみられます。具体的には、咳、喘息の悪化、小児の咳、高齢者での誤飲性肺炎への影響、のどの違和感、声がれなどが知られるようになり、これら以外にも耳痛、中耳炎、後鼻漏、副鼻腔炎、歯牙酸蝕、胸痛、睡眠障害なども報告されています。

胃食道逆流症は、喉頭酸逆流・呼吸器逆流を引き起こし、多彩な症状の原因になっていますが、実際の現場では、耳鼻咽喉科(のどの訴え)、消化器科(胸やけや胃もたれ)、呼吸器科(咳や痰)、小児科(子供の病気)と分割され、統合して診察できる体制ではありません

👉 今回は、胃食道逆流症(GERD)が引き起こす、のどの違和感、声がれ、咳、喘息や誤飲性肺炎への影響、中耳炎、副鼻腔炎、睡眠障害など様々な症状に対する総合的な話です。

自分がGERDの可能性があるか次の問診で確認をしてください。ガッテンの内容も確認しましょう。

Fスケール(GERDの問診)サイト

ガッテン:咳が止まらない!歯が溶ける!犯人は胃?サイト(2018年6月)

胸やけ、酸っぱい物が上がってくる、げっぷが多いと自分は胃食道逆流症と判断することは比較的容易です。長引く咳や突然の咳、のどの異常感、治りにくい喘息、風邪もひいてない突然の耳痛、睡眠障害、胸痛で胃食道逆流症が原因と考える方は少ないと思います。乳幼児も、未熟性のため逆流症は、咳・ゼーゼー・呼吸器感染の原因にもなります。痩せている方もストレスが関与する場合もあります。以下の解説を参考に肥満の方はもちろん、最近体重の増加が気になる方腰背中が曲がってきた年配の方は、自分に関係していないか、そしてお子さんやご両親・祖父母に関係していないか考えてみましょう。

 

胃食道逆流症(gastroesophageal reflux disease:GERD)とは

胃食道逆流により症状や合併症が引き起こされる疾患です。脂っこい料理を食べお酒を飲む人に多く、胸やけやげっぷなどの症状があります。

通常は胃液や胃の食べ物が食道に逆流しないようになっていますが、逆流防止機能障害があると生じます。食道粘膜は胃酸の刺激を防ぐ機能は備わっていません。食道裂孔ヘルニアはリスク因子です。

胃カメラで食道粘膜障害がないことを確認されると非びらん性胃食道逆流症nonerosive reflux disease:NERD)と診断され、逆流症状を訴える患者の60~70%に認めます。生活の欧米化、ピロリ菌感染率低下、肥満の増加に伴い日本人の酸分泌は急速に増加しています。GERDの重症例では、食道狭窄・出血、バレット食道からの癌の発症もあります。

 

起こしやすいひと

妊婦、乳幼児、肥満傾向、高齢者(背骨は曲がる亀背)、お酒飲みすぎる人、食べ過ぎる人、咳が長引く人、ベルトを締めすぎる、コルセット使用者、ストレスが多い人(NERD)など

腹圧がかかりやすいと起こります。一部にはストレスの関与もあります。

 

薬の影響は?

Ca拮抗薬(降圧薬)テオフィリン(ぜんそく薬)硝酸薬

逆流を防止する下部食道括約筋を緩めます。

抗コリン薬

消化管運動低下させ、胃酸がたまりやすくなります。

抗コリン薬の例:デパス セルシン 三環系抗うつ薬 抗精神病薬ブスコパン パーキンソン病薬 風邪薬 第一世代抗ヒスタミン薬 など

 

生活習慣の改善による対応

お金をかけない肥満&健康対策:当院コラム

過食を避ける 食後2~3時間就寝しない

食後前屈み姿勢を避ける

高脂肪食やアルコール・甘い物・コーヒー、ミント、柑橘類などを避ける

就寝時頭部を15cmほど挙上し、上半身を少し上げて就寝する。挙上の仕方は、次のサイトも参考にしましょう。

ガッテン:咳が止まらない!歯が溶ける!犯人は胃?サイト(2018年6月)

ベルトなど腹部の締め付けを避ける

長時間の農作業などを避け、普段から背筋を伸ばすようにする

生活習慣の改善は、以下のPPIの治療と併用して効果を認めます。

 

治療は?

PPI:プロトンポンプ阻害薬(オメプラゾール、ランソプラゾール、ラベプラゾール、エソメプラゾール

作用には少し時間(5日ほど)がかかります。8週間投与。

PPIはモサプリドや六君子湯より改善効果が高いと考えられています。

非びらん性のNERDではPPIの効果は低くなります。ストレスの関与も疑います。

PPIの併用治療

PPI抵抗性NERDに酸抑制効果のアルロイドGの併用

就寝前H₂ブロッカー(ガスターなど)の併用:

夜間の酸分泌抑制が不十分の場合に行うが、1週間で耐性ができ長期投与では効果減弱の可能性あり。

六君子湯:PPIへの追加投与で上乗せ効果あり

モサプリド:NERDやPPI抵抗性GERD)にはPPIにモサプリドの上乗せ効果あり

P-CAB:タケキャブ タケプロン(ランソプラゾール)の改良版で、タケプロンより効果が早く酸性環境下でも安定性があり、作用持続が長く、タケプロンよりピロリ菌除去が高いなどの特徴がありますが薬価が高くなります。

 PPIの弊害

胃酸分泌抑制により腸管感染症のリスクがわずかに増大

胃酸分泌低下による胃内細菌の増殖とその逆流物の肺への吸引で市中肺炎が増加する可能性が考えられますが、GERD自体が肺炎の危険因子でもあるので肺炎のリスクはわずかに増大

PPIの骨代謝への影響とカルシウムの吸収障害により、服用1年以内は骨折のリスクはわずかに増大

ランソプラゾールによる難治性下痢の可能性

様々な食道外症状(咽喉頭酸逆流・呼吸器逆流)とは

どのようにして食道外症状が起こるのか?

胃酸がのどまで逆流しての直接症状と気道への微量誤嚥による

胃酸が食道周囲の神経を刺激し、のどの炎症を認めない間接症状と反射性の気道の迷走神経刺激での

上記の胃酸分泌による直接・間接症状で様々症状を引き起こします。

中耳炎

中耳炎

結論:胃食道逆流症(GERD)が小児と成人の中耳炎へ関与する場合はありますが、小児では逆流症の治療では中耳炎への効果認めず、成人では逆流症の治療で一部に効果を認める報告があります。2015年GERDガイドラインでは、GERDと中耳炎の関与の報告のエビデンスは低く今後の検討が望まれるとなっています。

詳細小児では2012年の海外の報告では、胃食道逆流症(GERD)が関与する慢性滲出性中耳炎は48.4%、反復性中耳炎では62.9%の関与とされています。3ヶ月の逆流症での治療では効果は認めていません。日本の小児の報告(上出)では、中耳炎のない耳痛や治療抵抗性中耳炎、両側の発熱がない鼓膜膨隆は疑うとあります。日本での成人の滲出性中耳炎への報告(曽根)では、GERDの関与が報告されPPIによる逆流症への治療と生活指導で中耳炎への効果も認めています。しかし2015年のGERDガイドラインでは、中耳炎との関係に関してエビデンスレベルは高くなく、因果関係は不明となっています。

副鼻腔炎

2013年の海外の大規模報告では、小児と成人共に慢性鼻副鼻腔炎の発病にGERDとの関連性の報告があり、副鼻腔炎術後の改善不良例にもGERDとの関連が指摘されています。しかし逆流症の治療で副鼻腔炎への効果があるかはまだ不明です。慢性鼻副鼻腔炎の難治例にはPPIなどの逆流症の治療の検討の余地はあります。

 

のどの違和感声がれ喉頭肉芽腫

胃酸逆流の喉頭所見として、喉頭肉芽腫(通常片側)や喉頭の炎症・発赤・浮腫から声門下の炎症などを認めます。咽喉頭酸逆流の症状として、咳嗽・声がれ・咳払い・のどの異常感が胃酸逆流の影響で生じます。

対策逆流症の治療(PPI)の効果は限定的です。

咽喉頭酸逆流では、弱酸~無酸の逆流による発症の場合あり、初期治療から増量や投与期間の延長を考える必要があります。無酸の逆流のことあり、PPIによる酸のコントロールだけでなく逆流そのものの改善を目的にモサプリドや六君子湯の併用や生活・食習慣の改善も考えます。

咳は咽喉頭酸逆流と呼吸器逆流で生じます。

欧米では多く、食生活の欧米化により従来は少ないと考えられてきた胃食道逆流症(GERD)による慢性咳嗽は、日本でも増えています。食事中や食後、起床、上半身前屈、就寝直後、会話、体重増、飲酒といった咳症状の悪化があれば、疑う必要性があります。胸やけ、げっぷ、口腔内の酸味が無い場合も多く診断に苦慮する場合もあります。

夜間に咳が好発すときは、GERDと喘息また咳喘息の合併を疑います。肥満者は要注意です。

咳による膜圧の上昇や逆流防止機能の下部食道括約筋の緩みが胃食道の逆流をもたらし、それが食道から離れた気管気管支反射や微量誤嚥などにつながることでさらに咳を生じるという考え(咳と逆流の自己永続サイクル)があります。

 治療逆流症の治療(PPIなど)や生活指導で改善する報告もあれば効果が無かった報告もあり、PPIの効果は限定的です。

 

喘息への関与

結論喘息患者ではGERDの保有率は高く、胸やけや呑酸、げっぷなど症状があり夜の呼吸器症状がある患者はPPI(プロトンポンプ阻害薬)を行います。GERDの症状がない方への投与は効果を認めません。

 詳細喘息患者ではGERDの保有率は45~71%と高く(一般日本人は6.6~37.6%)

GERDは喘息悪化の因子の一つです。GERD合併喘息では、経口ステロイドの投与回数が多く、不安やうつ状態を伴い夜間発作症状が強く出てきます。またコントロール不良の喘息患者のうち24%サイレントGERDが存在する報告があります。

GERDが関与する喘息の特徴

非アトピー性

夜間に主に発作が増悪

食後症状が悪化

喘息治療に抵抗性

胃酸分泌を抑制することにより症状が改善

プロトンポンプ阻害薬(PPI)は、逆流症状と夜の呼吸器症状がある患者に効果を認めます逆流症状が無い喘息患者への効果は乏しいと言われています。PPIの8週間の投与で症状と検査の改善が認め報告があります。肥満者は注意しましょう。

当院コラム:肥満と喘息;ダイエットで喘息がなおる?

 

高齢者の誤飲性肺炎への関与

高齢者の女性に多く、腰椎後弯による前屈み姿勢や、骨粗鬆症による円背、食道裂孔ヘルニア、胃・食道切除の合併が原因となります。寝たきりの患者で食後2時間座位を保つと発熱の患者さんの割合が減る報告があり、GERDと嚥下性肺炎の関連が推測されます。

対策:逆流治療薬のPPIでは、胃酸分泌を抑えますが逆流自体を抑制しないので誤嚥性肺炎には無効です。食後2時間の座位やリクライニングでの上半身挙上を行うことが重要です。

 

小児と胃食道逆流症

新生児・乳児のGERD(嘔吐、溢乳)は2か月~1歳半までに自然治癒しますが、幼児期移行は、自然治癒は少なくなり、嘔吐、喘鳴、咳嗽、胸痛、呼吸器感染、嚥下障害などの原因となります乳幼児喘息の難治例にGERDの合併があります。喉頭軟弱症は生後4~8か月をピークに12~18か月で寛解していきますが、難治例にはGERDの合併があります。呼吸器乳頭腫の発症・再発にGERDが大きく関与しています。

治療:おくびの励行 母乳ミルク・食事直後に臥位をとらない 食事を小分けにする、肥満児の減量、PPI、H₂ブロッカー

 

睡眠障害

GERDによる夜間の逆流による睡眠障害は、PPI投与で改善します。

胸痛

GERDによる狭心痛と同じ痛みが生じることがありますが、PPIの効果は限定的。GERDと心虚血の関連も報告されています。

歯牙酸蝕・歯周炎

GERDが歯牙酸蝕の原因となる可能性があります。

睡眠時無呼吸症

閉塞性睡眠時無呼吸症(OSAS)の患者で夜間のGERDの発症が多く、反対に夜間のGERD症状を有する方は、OSAS症状を有するリスクが高くなります。

 

参考資料

胃食道逆流症診療ガイドライン2015

ENTONI 2019年5月 せき・たん

アレルギー疾患すべて 日本医師会

消化器疾患診療のすべて 日本医師会

小児滲出性中耳炎治療のポイント 上出 洋介 日耳鼻122:1198-1201、2019

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