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お知らせ

7~8月の休診

2020-06-30

8月12日（水曜日）午前診療　

8月13日~15日お盆休み　16日（日曜日）

8月17日（月曜日）通常診療

おたふくかぜワクチンの接種費用の助成（鹿児島市）

2020年７月１日から、おたふくかぜワクチンの接種費用の助成（4000円）が開始されます。

当院で1歳から実施いたします。

高度難聴予防に重要なワクチンです。

通常自費1回5000円。

対象者は1000円自己負担のみです。

おたふくと難聴（当院コラム）参照して下さい。

お希望の方は電話または受付で予約をお願いいたします。

対象者：

・鹿児島市に住民登録がある方で、

・１歳以上２歳未満の方

・５歳以上７歳未満で小学校就学前の１年間の方

※2020年年６月３０日までに接種した方への助成は行われません。

新型コロナ:移動制限解除！！まとめ

2020-06-29

6月19日から全国で移動制限が解除されました。接触確認アプリ(COCOA)が利用できるように、1ｍ以内で15分以内の接触の可能性を知らせてくれます。本格的な第2波は10月以降ではないかと予測され、全国で第2波への対策が始まりつつあります。

新型コロナの感染力について最近わかってきました。発症前2日から感染力があり、症状が出てから8日経てば、重症を除けばすでに感染力を失っているようです。６月５日WHOでは、無症状者にもマスク着用を推奨するように方針転換しました（詳細以下に説明）。最近の報告では感染の45%は発症前の感染者から、感染の５％は無症状の感染者からと推測されています。

学校・医療機関・公共施設では、感染対策は十分に導入されていますが、発熱や体調を確認しても感染リスクがある無症状者を把握することは無理な話です。学校、会社、介護施設、通院のゼロリスクを求めることは、ますます難しくなっています。手洗い、マスク、ソーシャルディスタンス、換気を守ることでWith コロナの生活様式を考えていきましょう。

☞　学校でのWithコロナ　New

小児の感染者は国内外とも少なく重症化の頻度は低いことがわかっています。国内では全感染者のわずか４％程度が20歳未満の感染者です。小児では新型コロナへの感受性が低く、無症候性感染者の割合が多くなるようです。世界的には10代の感染者8割程度は無症状との報告もあります。5月下旬の北九州での学校でのクラスターの発生は、大人から感染した子供の無症状登校者の関与が考えられています。感染対策を行っていても感染を防ぐのは難しいと思われます。

学校閉鎖のような極端な対策も、保護者への負担が生じる一方で、流行全体に与える影響はごくわずかであることが分かってきています。外国の報告では、学校閉鎖単独では、新型コロナでの死亡へ与える影響は２～４％にすぎないとなっています。北九州の例も周りの大人からの感染です。流行を広げているのは小児ではなく大人です。流行の規模からすると、現在重要なのは、昼カラオケ、夜の街や病院でのクラスター対策、移動制限解除による影響と思われます。

「学校臨時休業を実施する場合の考え方」も最近かわりつつあります。

以前

＊児童生徒又は教職員の感染…原則当該校を２週間の臨時休業 ＊児童生徒又は教職員が濃厚接触者…原則当該児童生徒又は教職員を２週間自宅待機

改定後（6月5日）

＊児童生徒又は教職員の感染…原則当該校を「濃厚接触者が保健所により特定されるまでの間」、臨時休業 ＊児童生徒又は教職員が濃厚接触者…原則当該児童生徒又は教職員を２週間自宅待機

学校内で感染が広がっている可能性が高いと判断した場合にも，学校の全部または一部の臨時休業を行う。

➡文部科学省「学校における新型コロナウイルス感染症に関する衛生管理マニュアル～『学校の新しい生活様式』～」（サイト6月16日）

➡川崎市：「臨時休業を実施する場合の考え方」の改訂6月12日（サイト）

☞　新型コロナ感染力　

新型コロナの感染力について最近わかってきました。ドイツの報告では、新型コロナウイルスは、症状が出てから8日経てば、すでに感染力を失っているようです。台湾の報告では、発症６日以降の接触では感染リスクは極端に低くなることがわかってきました。感染力は発症2日前からあり、ウイルス量のピークは発症1日前にあります。別の報告では検査は発症3日目で最も陽性に出やすい報告もあります。６月５日WHOでは、無症状者にもマスク着用を推奨するように方針転換しました。

感染の45%は発症前の感染者から

感染の40％は症状のある感染者から

感染の５％は無症状の感染者から

感染の10%は、手すりドアノブなど環境から

☞　新型コロナと血管炎

4月末ごろから医療関連では、新型コロナと血管との関連が考えられる病気の脳梗塞・心疾患・肺血栓塞栓・川崎病（子供の全身の血管炎）との関係が話題になっていて軽症者の急変の呼吸器以外の原因と関連しているのではと推測されています。軽症者も予防的に抗凝固剤の服用も検討されることになるかもしれません。ビタミンK豊富な野菜、海藻、納豆など食べて血管・血圧・凝固機能を調整する食生活や、自宅でもまめに動きTV・ラジオ体操など行い、カフェインやアルコールが入らない水分補給を意識して下さい。５月中旬から急に熱くなりマスク使用による熱中症が心配されています。暑熱馴化（暑さ対策は大丈夫？：院長コラム）を行いましょう。

☞　オンライン診療

接触減・院内感染防止目的で4月13日からオンライン診療・薬局のオンライン服薬指導が初診も含め開始されていますが、現場の多くのクリニックではオンライン診療、患者の支払いなど準備が出来ていないのが現実です。麻薬や向精神薬など特殊な薬は処方できず、初診の基礎疾患の情報がないときはの処方上限は7日までとなっています。慢性の安定した疾患であればオンラインで問題ないｹｰｽも多いと思いますが、急性疾患や初診のオンラインの適応はかなり限定されると思います。オンライン診療を行う企業の競争が始まっています。近いうちにLINEがオンライン診療に参入する話があります。

☞　医者のモラル低下

4月19日まで外来中止措置とした岐阜大学病院では、20~30代の精神科医師3人がクラスター発生のナイトクラブに行っていたことがわかりました。感染症指定病院の横浜市立市民病院の男性研修医が感染していて、連日同期会の会食やカラオケなど行っていたことがわかりました。4月6日慶応大学病院では研修医40人の注意喚起に従わない会食判明、研修医18人が感染し同病院に入院。医者のモラルも医療崩壊の一要因になりますので我々医療従事者は責任を持った行動が求められます。

☞　嗅覚・味覚障害

新型コロナの無症状期や初期の段階で嗅覚・味覚障害が半分程度の方に出現することが話題になっています。嗅覚・味覚障害で感染が確認された野球の藤波選手の例のように若年者の無症状者の発見に役立つ可能性があります。森三中の黒沢は発熱後の嗅覚・味覚障害で感染が確認されました。前述の横浜市立市民病の研修医の感染の例では、発熱なく鼻汁・嗅覚・味覚障害で感染が確認されています。5月25日には日本耳鼻咽喉科学会から『先行して急に嗅覚・味覚障害の患者さんは、異常を感じて8日間かつ症状が消えてから3日間不要不急の外出を控える』となっています。その間にその他の症状（発熱・咳・倦怠感など）が出てくれば帰国者・接触者センターに電話相談となります。

『感染予防の本質』

咳エチケット、石鹸手洗いの徹底、70%程度アルコール消毒、マスク、換気、0.05~0.2%次亜塩素酸の環境消毒など感染対策を確実に行うこと。目、鼻、口を手で触らない事。

閉鎖環境では感染のリスクは18倍高値になります。喫煙者（過去のヘビースモーカーも含め）は9倍悪化しやすいデータが出ています。新型コロナの生存期間がわかってきました。エアロゾル（マイクロ飛沫）3時間、銅4時間、段ボール24時間、プラスチック・スチールは2~3日生存するようです。靴底を介してのウイルスの拡散がわかってきました。

『まとめ：行政医療』

3月11日　日本医師会から防護具が準備できない医療機関での『ｲﾝﾌﾙ、RS、溶連菌などの飛沫を伴う検査』を控える通知が出されました。

PCR検査について：

医師の判断を介さない大量のPCR検査（感度７０％）は、一度に多くの患者が医療機関への受診、軽症者の入院また宿泊施設・自宅療養を余儀なくされ医療崩壊を生じるリスクがあります。同時に、偽陰性例（陽性なのに陰性となる例）を3割ほど生じる可能性があり偽陰性の感染者がウイルスをまき散らす可能性が出てきます。

3月19日　新型コロナ感染を疑う患者の診療について初診では、直接の対面による診療。『感染が拡大した場合の症状が無い感染症患者に対する経過観察について在宅での安静・療養が必要な期間中に、患者の診断や治療を行った医師から情報提供を受けたかかりつけ医は、診療を行う場合、電話や情報通信機器を用いた診療により、それぞれの疾患について症状の変化に対して必要な薬剤を処方して差し支えないこと』通知が出ました。

4月2日　厚労省軽症者への対応：サイト

1 高齢者 2 基礎疾患がある者 3 免疫抑制状態にある者（抗ガン剤、免疫抑制薬使用者）4 妊娠している者

以外の方で入院を必要としない軽症の新型コロナ患者に関しては宿泊施設や自宅で療養しても良いという方針

4月13日から急遽、初診も含めオンライン診療・服薬指導開始

4月23日　家族内感染対策と軽症者の急な容体の変化に対応するため、軽症者は自宅ではなく基本的には宿泊療養の方針（厚労省）

4月22日　濃厚接触者の定義が変更（国立感染症研究所）

感染可能期間、患者の発症日からでなく発症2日まえからに変更

患者との距離や接触時間も「目安２メートル以内」から、マスクなど感染予防なしで「目安１メートル以内で１５分以上接触した人」としました。

5月15日鹿児島市医師会独自　PCR検査開始（保健所介さない）

保健所を通さず５月１５日から鹿児島市医師会主催でPCR検査が月、水、金の午後１時間だけ（１日１０件ほど）かかりつけ医からの紹介予約で行われます。新型コロナが疑わしい方が対象になります

6月2日「症状発症から9日以内の者について、唾液を用いたPCR検査を可能とする」として、検査実施にかかるマニュアルの改定やPCR検査キットの一部変更承認・保険適用を実施した。
6月12日　患者の退院基準緩和（病院・宿泊施設）　14日から10日へ

厚生労働省は12日、新型コロナウイルスに感染した人の退院と、宿泊療養の解除の基準を変更した。発症から14日間だったのを10日間に短縮した。世界保健機関（WHO）が基準を変えたことなどを受けて見直した。

新しい退院基準は、

発症から10日間経過し、かつ熱が下がるなど症状が軽快してから72時間過ぎればPCR検査なしで退院できるとした。10日たたずに症状がよくなった場合はこれまで同様、PCR検査を24時間以上間隔を空けて2回連続で陰性だと退院可能とする。無症状の場合は、陽性と判明した検査の検体採取日から14日経てば退院可能だったのを10日に改めた。さらに、検体採取日から6日間経過後、24時間以上間隔を空けて2回、PCR検査で陰性を確認できれば退院できるというルールを新たに設けた。　軽症者と無症状者の自宅や宿泊療養の基準は、退院の基準と同じにする。

6月17日　新型コロナ抗原検査（PCR不要）　発症2～9日目の患者に限り、抗原検査で陰性となった場合でも、追加のPCR検査が不要となる。
抗原検査は、検査キットを使い、わずか30分程度で感染の有無を判断できる迅速性がメリットだが、偽陰性が生じるリスクがある。このため従来のガイドラインでは、陽性の場合は診断が確定できるものの、陰性の場合には確定診断のために改めてPCR検査を実施することになっていた。発症2～9日以内の症例では保有するウイルス量が多く、PCR検査と抗原検査の結果の一致率が高いとの研究結果が示されたためです。

👉　重要！！　相談・受診の前に心がけていただきたいこと

○ 発熱等の風邪症状が見られるときは、学校や会社を休み外出を控える。

○ 発熱等の風邪症状が見られたら、毎日、体温を測定して記録しておく。

『次の症状がある方は「帰国者・接触者相談センター」にご相談ください。

◆息苦しさ（呼吸困難），強いだるさ（倦怠感），高熱等の強い症状のいずれかがある場合
◆重症化しやすい方（※）で，発熱や咳などの比較的軽い風邪の症状がある場合

※高齢者をはじめ，基礎疾患（糖尿病，心不全，呼吸器疾患（慢性閉塞性肺疾患など）など）がある方や透析を受けている方，免疫抑制剤や抗がん剤などを用いている方

◆上記以外の方で発熱や咳など比較的軽い風邪の症状が続く場合

（症状が4日異常続く場合は必ずご相談ください。症状には個人差がありますので，強い症状と思う場合にはすぐに相談してください。解熱剤などを飲み続けなければならない方も同様です。）

全国：

1月28日以降　新型コロナ肺炎は指定感染症（第二種感染症）に指定され、患者には強制的入院措置（公費）や就業制限, 医療機関には報告義務・消毒が課されます（2月1日施行）。

3月6日　PCR検査保険適応

3月11日　日本医師会から防護具が準備できない医療機関での『ｲﾝﾌﾙ、RS、溶連菌などの飛沫を伴う検査』を控える通知が出されました。

3月13日　WHO　パンデミック（欧州が中心）

3月14日　改正特措法

3月15日　マスク転売禁止　国民生活緊急措置法

5月25日　緊急事態宣言解除

6月19日　移動制限解除

鹿児島県

3月26日鹿児島県で初めて新型コロナ感染者（姶良市）

5月1日　鹿児島県は新型コロナウイルス感染者が入院する病床を２５３床確保できる見通しになったと発表した。感染者が大幅に増加した際に、無症状・軽症者が療養する宿泊施設は３施設で１８８室とし、足りない場合はさらに２００室追加できるよう検討を進めている。

５月１５日　自粛解除

５月１５日　鹿児島市医師会独自　PCR検査開始（保健所介さない）

5月28日　鹿児島県1日127人分PCR検査可能

鹿児島市保健所感染症対策係：

電話　099-803-7023（月~金）FAX　099-803-7026

市役所代表　099-224-1111（土日祝　夜間）

休日・夜間について、県は、まず最寄りの保健所の電話番号に連絡するよう呼びかけています。

厚生労働省：電話相談窓口（０３・３５９５・２２８５）午前９時～午後９時。

鹿児島県感染対策動画　KKB（youtube）2020年4月4日　運動・活動制限の具体例あり

鹿児島県新型コロナ肺炎情報（サイト）帰国者・接触者相談センターの詳細はココ！！

厚労省　新型コロナ関連肺炎最新情報（サイト）

第二種感染症指定医療機関（サイト）

WHO　最新世界情報（サイト）

【新型コロナ：概要】

新型コロナ肺炎の実態はまだナゾだらけです。死亡率は、インフルエンザ（約0.05%）より高く、SARS（9.6%）やMARS（34%）より低い約2~5%程度と考えらえています、今のところ一人から2~3.5人程度と推測：インフル感染力は1人から2~3人、麻疹は12~18人ほどです。潜伏期間は、平均5日（2~14）日　隔離１４日程度：10~14日）。最初の患者から次の患者の発生は５～７日程度、インフルでは2~4日程度です。主な感染者は介護者や医療従事者が多いとなっています。死亡者も糖尿病など基礎的病気をもった高齢者が多くなっています。発症は、40歳以上に多く、発熱、咳、咽頭痛、筋肉痛、疲労、下痢（１０％未満）で、呼吸困難は8日前後で出現しているようです。鼻水、くしゃみ、咽頭痛などの風邪症状は初期1週間程度みられこともあり、初期1週間程度は風邪との鑑別は難しいと言われています。入院時の６０％は発熱を認めていません。4日以上持続する発熱や長引く倦怠感は、新型肺炎を疑うことになります。

新型コロナの生存期間がわかってきました。エアロゾル3時間、銅4時間、段ボール24時間、プラスチック・スチールは2~3日、マスク7日生存するようです。ウイルスの排出は発症後1日～14日程度、便からの排出は5日~６週程度のようです。1~4割は潜伏期からの感染が考えられています。新型コロナの無症状期や初期の段階で嗅覚・味覚障害が２～３割の方の出現する報告があります。日本のクラスター調査から他人への感染は患者の2割とWHOから報告。4月後半ごろから新型コロナと血管と関連した脳梗塞・心疾患・肺血栓塞栓・川崎病（子供の全身の血管炎）との関係が考えられていて、軽症者の急変の呼吸器以外の原因と関連しているのではと推測されています。検査はD-ダイマー、リンパ球減少、プロカルシトニン高値、CK-MB高値など参考にします。

新型コロナの感染力について最近わかってきました。台湾・ドイツの報告では、新型コロナウイルスは、症状が出てから1週間程度経てば、すでに感染力を失っていると考えられるようになってきました。感染力は発症2日前からあり、ウイルス量のピークは発症１日前です。ジョンズ・ホプキンス大学の報告では、PCR検査は発症3日目で陽性に出やすいとされています。

コロナウイルスは、以前から我々がよく感染する冬の風邪ウイルスの代表です、冬は３０％、年間を通して１０％程度認めます。ヒト・動物で感染をおこしMERS,SARSの原因ウイルスとなります。今回は新たなタイプの新型コロナが出現したと考えて下さい。一般の風邪コロナウイルスの症状は、上気道症状が主で、下痢もあります。飛沫・接触以外に糞便でも感染します。咽頭・気道からの検査陰性で、糞便では陽性のｹｰｽもあるため、今後糞便感染が気を付けなければありません。今回の新型コロナに対しての感染対策は、インフルエンザ感染対策と同じですが、下痢もあり手洗いの徹底も求められます。

検査：PCR：検査感度７０％　特異度高い　胸部CT：感度９７％特異度２５％　病気の診断はPCR、病気を否定するには胸部CTを考えます。

➡　2020年2月17日　中国4万4千例の疫学調査公表：致死率

中国の4万人のデータの報告によれば、患者の8割は重症化に至らず治癒するようです。数日〜1週間以降に2割弱の患者では、肺炎の症状が増強し入院に至ることがあります。そして、これまでに報じられているように2-3%の事例で致命的になりうるとされています。

高血圧薬（ACEI,ARB)服用者に死亡率が高い報告ありましたが、不確かな情報です。

＊年代別致死率：30代くらいまでは亡くなる人はほとんどいませんが、40代以降から徐々に致死率が高くなり、80歳以上では14.8%という非常に高い致死率となっています。高齢者では風邪やインフルエンザのような症状が続けば早めに病院を受診することが重要です。

0~9歳0%　10~39歳0.2%　40~49歳0.4%　50~59歳1.3%　60~69歳3.6%　70~79歳８％　80歳以上14.8%

＊併存疾患別致死率：

心血管　10.5%　糖尿病7.3%　慢性呼吸器6.3%　高血圧６％　ガン5.6%　併存疾患なしは0.9%

➡　濃厚接触とは、次の範囲に該当するものである。 ＊新型コロナウイルス感染症が疑われるものと同居あるいは長時間の接触（車内、航空機内等を含む）があったもの＊適切な感染防護無しに新型コロナウイルス感染症が疑われる患者を診察、看護若しくは介護していたもの＊新型コロナウイルス感染症が疑われるものの気道分泌液若しくは体液等の汚染物質に直接触れた可能性が高いもの　＊適切に感染防護具を着用している場合は、濃厚接触者に該当しません。

詳細は

●「患者（確定例）」とは、「臨床的特徴等から新型コロナウイルス感染症が疑われ、かつ、検査により新型コロ
ナウイルス感染症と診断された者」を指す。
●「疑似症患者」とは、「臨床的特徴等から新型コロナウイルス感染症が疑われ、新型コロナウイルス感染症
の疑似症と診断された者」を指す。
●「患者（確定例）の感染可能期間」とは、発熱及び咳・呼吸困難などの急性の呼吸器症状を含めた新型コロ
ナウイルス感染症を疑う症状（以下参照）を呈した 2 日前から隔離開始までの間、とする。
＊症状は発熱、咳、呼吸困難、全身倦怠感、咽頭痛、鼻汁・鼻閉、頭痛、関節・筋肉痛、下痢、嘔気・嘔吐など

●「濃厚接触者」とは、「患者（確定例）」の感染可能期間に接触した者のうち、次の範囲に該当する者である。
・患者（確定例）と同居あるいは長時間の接触（車内、航空機内等を含む）があった者
・ 適切な感染防護無しに患者（確定例）を診察、看護若しくは介護していた者
・患者（確定例）の気道分泌液もしくは体液等の汚染物質に直接触れた可能性が高い者

・その他： 手で触れることの出来る距離（目安として 1 メートル）で、必要な感染予防策なしで、「患者（確定
例）」と 15 分以上の接触があった者（周辺の環境や接触の状況等個々の状況から患者の感染性を総合的
に判断する）。

医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド 第３版改訂版 (ver.2.1)5月7日（サイト　日本環境感染学会）

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第２版（サイト　6月17日）

新型コロナプライマリーケア初期診療手引き（サイト：４月３０日）

新型コロナQ＆A（医療機関向け：厚労省　サイト）

新型コロナ感染症：医師・獣医師の届け出（確定例、疑似症、無症状病原体保有者）（厚労省：サイト）

日本環境感染学会（サイト）最新の医療機関の方針が記載