院長の健康情報コラム
気づきにくい甲状腺機能低下症
甲状腺機能低下症は一般外来患者の２％程度に認められ、加齢とともに増加します。診断される年齢では30~40代が多く、その多くを占める橋本病（慢性甲状腺炎）の男女比は１：５で女性に多い疾患です。橋本病は女性の10~20人に1人の頻度で認められるといわれています。
自覚症状は無いか特異的な症状は無いため甲状腺の自己抗体が陽性化した時期が明確でない場合がほとんどです。
疲れやすい、冷え性、肌荒れ、更年期障害、認知症、うつ病、便秘症、自律神経障害などとして診療を受けていることもあります。他覚的症状のむくみは進行しないとわかりにくく頸部の甲状腺腫大も痛みは無いためかなり大きくならないと気づきにくいものです。びまん性の甲状腺腫を認めないものを含めると、成人女性の8.5%、成人男性の4.2%に認められるとの報告もあります。
最近は検診のオプションで甲状腺機能採血、エコー（10分程度：被ばく無し）を行うところもありますが、通常の職員検診の項目には入っていません。
橋本病で自己抗体が陽性の場合、不妊と流産と有意な関連があることが示されています。妊娠18~20週までは、脳神経の発達に必要な甲状腺ホルモン（T4）は母体由来であるため妊婦さんが甲状腺機能低下であれば、赤ちゃんの精神遅滞や認知機能への影響が考えられます。これは海外からの報告が多く、日本では海藻を好んで食べる食文化があるため、海外と比べると少ない可能性があるとも考えらえています。
☞☞ 特に思春期以降の女性は、少しでも疑えば甲状腺機能を測定することを推奨します。
『他覚症状』
むくみ（下肢やまぶた：進行しないとでない）
甲状腺腫大（前頚部下方の腫脹：腫大がわかりにくい）
『自覚症状』
初期には症状なし
寒がり
易疲労感（疲れやすい）
皮膚の乾燥
月経異常
肩こり
筋力低下
便秘
体重増加
抑うつ
忘れっぽい
声がれ
徐脈
『次の疾患として間違えやすい』
慢性疲労
運動不足
冷え性
肌荒れ乾燥
更年期障害
女性の加齢変化
うつ病
認知症の初期
声の病気
便秘症
肩こり症
自律神経失調
『他の次の疾患を悪化させます』
◆甲状腺機能低下の妊婦さんは
＊赤ちゃんの精神遅滞
＊流早産、妊娠高血圧のリスク
◆不妊
◆動脈硬化
◆コレステロールの上昇
◆冠動脈疾患
【診断】
スクリーニング
甲状腺機能採血（TSH,FT4, FT3、FT4は日内変動が少ない）と
甲状腺の腫れをエコーで確認します。
精査
疑わしい疾患に応じて
甲状腺自己抗体（TgAb, TPOAｂ、TRAｂなど）
腫瘍マーカー（サイログロブリンなど）
を追加依頼します。
低下症の場合、総コレステロール、CPK,AST,ALTが上昇することもあり。
エコー検査で
びまん性（全体に大きい）結節性（腫瘤を疑う）
に応じて対応が違います。
結節性の場合は穿刺細胞診やTSH抑制あればシンチグラムなど専門病院紹介の可能性があります。
【治療】
低下症はチラージンの服用
それぞれの病態に応じて対応
【薬物やヨウ素欠乏又は過多の影響】
ヨウ素欠乏による甲状腺機能低下はアフリカ内陸部などのヨウ素欠乏地域で認められます。日本では海産物の摂取が多く、ヨウ素摂取量はむしろ必要以上のため稀です。
ヨード摂取過多の場合も一過性甲状腺機能低下症の可能性があります。
＊イソジン頻回うがい
＊ヨウ素を含んだ健康食品の過剰摂取
＊炭酸リチウム（躁鬱、躁病の薬）
＊インターフェロン
等の薬剤のため、低下症をきたすことがあります。
【潜在性甲状腺機能低下症：微妙な低下症】
甲状腺機能は正常、TSHが基準値以上に増加しています。３～６％程度で認め、女性に多く加齢とともに増加します。
治療方針は、各個人で異なります。通常は、定期のTSHの測定で経過観察です。
＊血中TSH＞１０µｌU/ｍL
＊赤ちゃん希望
＊50歳以上の女性
＊80歳未満
＊甲状腺自己抗体陽性
＊甲状腺低下症の症状あり
＊甲状腺術後、放射線治療の既往あり
など参考に対応します。
参考資料
甲状腺疾患を極める（伊藤病院） 新興医学出版
睡眠時無呼吸症と間違いやすい睡眠障害
日本には睡眠に問題を抱えている人が多くいます。約5人に1人の方が悩んでいるのが『不眠症』です。睡眠に問題がある場合、『不眠』『過眠』『睡眠中のいびき無呼吸や感覚・運動異常』『朝寝坊・早朝覚醒・昼夜逆転など覚醒時間帯の問題』など考えて対応が必要です。不眠に加え食欲・意欲・興味の低下などがあれば『うつ病』を疑います。
当院では睡眠時無呼吸症の患者さんを診察することが多いのですが、睡眠障害を背景にしたふらつき・めまい・耳鳴りやのど・舌の異常感の患者さんもよく診察しています。思春期のお子さんの場合、朝に起きることができない、ふらつく、学校にいけないなどの相談もあります。必要な方は精神科・心療内科・神経内科・睡眠医療専門病院への紹介も考え、睡眠障害のスクリーニングも必要な方は行っています。
➡睡眠時無呼吸症の症状は、日中傾眠・睡眠中のいびき無呼吸の他に、多彩な症状のため、うつ病、更年期障害、不眠症、頭痛持ち、前立腺肥大、発達障害、自律神経失調などとも間違えられることがあります。
『睡眠時無呼吸症で生じるが、あまり知られていない症状』
▢ 起床時の頭痛 ▢ 夜間頻尿 ▢ 元気がない
▢ うつ傾向 ▢ 集中力がでない
▢ 朝の目覚めがわるい ▢ 寝汗
▢ 多動（小児）▢ おねしょ（小児）
▢ 学習障害（小児）▢ 発育障害（小児）
など多彩です。
👉 日中傾眠が生じる睡眠時無呼吸症の症状と間違えやすい睡眠障害の病気を整理しました。皆さんの睡眠障害はどれになるか考えてみて下さい！！
◆睡眠不足症候群（最も多い睡眠障害）
日本人の睡眠時間は世界的にみても最も少ない国の一つで、50年前に比較して睡眠時間は1時間少なくなっています。
実際は、成人7~8時間 中高校生8~9時間 小学生9~10時間、幼稚園児10~11時間は必要とします。成人7時間、学生8時間以下は睡眠不足と考えられます。
10年後の死亡率の観点から、成人は約7時間が望ましいと考えられています。
しかし高齢者では、睡眠効率が悪くなり6時間程度で普通になります。高齢者では薬の影響や身体・心の疾患（夜間頻尿、疼痛、痒み、口渇、喘息や咳、逆流性食道炎、うつ病、認知症など）での不眠が生じやすくなります。
日本の統計では、現在中高大学生の就寝時間は0時頃のことが多く、学校に行くには6~7時に起床が必要なためほとんどの中高大学生は睡眠不足となります。
社会人の方も睡眠は5~6時間で大丈夫と考えている方も多いので、自分では気づかない慢性的睡眠不足・睡眠負債を抱えて生活していることになります。睡眠負債は、がん、生活習慣病、うつ、認知症などの発症リスクを高めます。経済的損失も社会的問題となります。寝て朝食をしっかりとらないと活動の質は高まりません。
日中の眠気でお困りの方は人口の1割程度いると考えられ、その大半が睡眠不足によるものです。平日の睡眠と休日の睡眠が、2時間以上の差があれば慢性的睡眠不足を考えます。週の後半に段々眠くなるようであれば睡眠不足が考えられます。
治療はまずは寝ることから始まります。
◆睡眠呼吸障害（比較的多い生活習慣と関連する病気）
睡眠時無呼吸症：男４～５% 女1% 50歳を過ぎると男女差はなくなってきます。不眠の方は将来、糖尿病や高血圧などの生活習慣病に3~4倍なり易いと考えられています。閉塞性睡眠時無呼吸症の中等症〜重症になると、7〜8年後には20%〜30%の人が心筋梗塞や脳梗塞などで死亡すると報告されています。閉塞性睡眠時無呼吸症がほとんどで、中枢性の場合は少なく心不全の関与が指摘されていて特徴的いびきは確認できません。
精密検査目的で睡眠医療専門施設紹介することがあります。
当院コラム 睡眠時無呼吸症はなぜ起こる？
当院コラム 睡眠時無呼吸症のマスク
全般的には、当院HP 睡眠時無呼吸症（OSAS)
◆概日リズム睡眠障害（ITの進歩や文明生活に伴い増加した病気）
＊睡眠相後退症候群 罹患率0.13%程度 思春期は多く7%と増加します。不登校・会社遅刻となり社会的問題となります。
初期の症状は、学校・職場の居眠り、過食、イライラ、不注意などですが多彩です。
体内時計の調節異常のため、明け方まで入眠できず、悪化すると一旦入眠すると午後まで覚醒できないことがあります。単純に早く眠ることが出来ないだけで、覚醒が望ましい時間帯ではなく遅くなり難治な疾患です。精神障害、他の睡眠障害、自閉生活を生じやすくなります。薬剤による過鎮静などで二次的に同様の状態が引き起こされることもあります。半数でうつ病など心理的問題を抱えていると報告されています。
対応：
難治例は小児神経・精神科または睡眠専門医に紹介します。
うつ、双極障害、発達障害、ストレス反応の身体化など関与していることがあります。
➡軽度では、一例として望ましい睡眠時刻になるまで、毎日15分ずつ寝起きする時間を早くなるように調節します。朝は毎日朝日を浴びてバランスが良い朝食を取り、体内時計を少しずつ前進することから始めます。そこで睡眠日誌や睡眠アプリを活用します。
思春期のお子さんの7~16%程度は3時間程度睡眠相が後退していることがあるようです。
根気よく行う必要があります。
➡慢性的睡眠不足(7~10%程度)も関与していることもあり、毎日最低8時間就寝をまずは2週間持続してどういう変化が起きるか確認しましょう。
➡就寝前のスマホ・ブルーライトは止め、電球色にして強い光にあたらないようにします。
メラトニン関連の薬を使用することもあります。
当院コラム 食事と良質な睡眠
当院コラム 日の出と良質な睡眠
当院コラム よくわかる子供の漢方：起立性調節障害、ふらつき
なども参考にしてください。
＊睡眠覚醒前進症候群 多くはありませんが老人にみられます。夜、覚醒時に明るい光を浴びないようにします。
＊交代勤務睡眠障害者
一般 に、昼夜を逆転した場合、様々なリズム現象が、逆転された 昼夜の周期に同期するために要する時間は、ほぼ１週間 かかると考えられています、中年期以降では、睡眠・ 覚醒リズムの同調には、若年者と比べより長い時間が必要であることも判明しています。 35歳を過ぎた頃から、夜勤や徹夜が辛くなるのは、このためです。確率された治療法はありません。睡眠薬を安易に服用するようになります。
＊認知症による不規則型睡眠覚醒パターンは社会的に問題となっています。
◆不眠症（皆んさんご存知の疾患）
重症は精神科紹介。
睡眠薬の適正な使⽤用と休薬のための診療ガイドライン2014年（サイト）
医師が、適正に睡眠薬を出せるように2014年にｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝが出来ました。
興味ある方は読んでみましょう。
睡眠薬乱用や依存が社会問題化しています。
今まで睡眠薬の投薬期間や休薬指針が明確でありませんでした。このｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝを参考に睡眠薬の使用を考え直します。
＊まず薬を使わない睡眠衛生から行います。
＊初期治療は単剤から行います。
＊不眠が回復（不眠なく昼間も調子よい）したら止め時を考え、少しずつ減量して休薬をトライします。
＊維持療法は治療のゴールを設定します、今までは漫然と長期服用が多くみられました。
成人の３０％以上が、入眠困難、中途覚醒、早朝覚醒、熟睡困難などいずれかの不眠症状をもっています。20代ごろから加齢とともに増加して中高年で急激に増加します。男性より女性に多いと言われています。高齢者の二次的不眠の原因：夜間頻尿、頭痛、消化管疾患、気管支炎と気管支喘息、心血管障害、慢性の疼痛性、痒みの疾患、うつ病、認知症などの多数認めます。
◆睡眠関連運動障害（あまり知られていないが比較的多い病気）
精神科・神経内科・睡眠医療専門施設へ紹介になることがあります。
＊むずむず脚症候群 (RLS restless legs syndrome)
潜在患者を含め推定500万人 不眠症患者の1/10人
じっとした姿勢や横になったりしていると主に下肢から腰・背中・手まで
「むずむずする」「じっとしていられない」「痒い」「針で刺すような」「火照るような」「蟻やミミズなどの虫が這っているような」
などの様々な異様な感覚が現われます。
患者さんはこれを抑えるため常に脚を動かしたり身体をさすらなければならない状況に追い立てられます。3分の1の患者では週に2回以上、中等症から重症の症状が起こります。特に夕方から夜間にかけて症状が増強し入眠障害をおこしたりして昼間の疲労感を引き起こし日常生活に大きな影響を及ぼします。下記の周期性四肢運動障害と合併することも多くみられます。
正確な原因はわかっていませんが、鉄不足、ドーパミンの機能低下が考えられています。
妊婦（１/５人）・透析・胃切除・鉄欠乏性貧血（フェリンチン５０ng/ml以下・氷食・匙状爪）に多く、パーキンソン病、関節リウマチ、線維筋痛症、吐き気止め・統合失調の薬・抗うつ薬（SSRI)、中枢性抗ヒスタミン薬で起こることがあります。
対策：カフェイン、アルコール控えます。薬はフェロミア クロナゼパム少量 ドーパミン作用薬 レグナイトなど考慮します。
＊周期性四肢運動障害
高齢者に多いが睡眠時無呼吸症と同様、若・中年に較べ高齢者では健康への影響は小さいと考えられています。夜間に下肢や上肢にミオクローヌス様の不随意運動が繰り返し出現するため不眠もしくは日中の過眠が生じます。運動症状を自覚していない患者が多く、ムズムズ脚症候群に合併することもあります。
＊REM睡眠行動障害：
レム睡眠行動異常（REM sleep behavior disorder :RBD）とは、通常の行動や認知に問題はないが、レム睡眠の時期になるたびに体が動き出してしまう睡眠障害の1つ。突発性の睡眠障害で50～60代以上に多く見られます。レム睡眠時には脳は覚醒時に近い活動をして筋緊張は抑制されています。レム睡眠行動障害は何らかの原因で筋緊張の抑制が障害されるために夢で見たことをそのまま行動に移してしまいます。 粗大な四肢や体幹の運動、寝言（叫ぶ、泣く、笑う）や攻撃的運動、立ち上がって動き回るなどの異常行動がみられる20～30分が経過しレム睡眠が終わると再び通常の睡眠に戻ります。
原因：基礎疾患として、脳幹部の脳腫瘍、パーキンソン病、オリーブ橋小脳萎縮症、レビー小体認知症などいくつかの原因が考えられていますが、約半数は基礎疾患を持たず、原因不明です。
診断：重要なのは寝言や睡眠時の異常行動が本人の見ていた夢と一致することです。
治療：クロナゼパム（第一）やパロキセチン、メラトニンなど
◆過眠症（比較的稀な病気）
睡眠医療専門施設、精神科、神経内科へ紹介します。
MSLT（反復睡眠潜時検査）が必要ですが、できる施設は日本睡眠医療学会認定医療機関など少数です。
＊ナルコレプシー：居眠り病と呼ばれます。脳の覚醒を維持する機能が弱く、REM睡眠機能調整障害です。 ｶﾀﾌﾟﾚｷｼｰ（笑い情動脱力発作） 睡眠麻痺（金縛り） 入眠時幻覚などの症状を認め、Ⅰ型（脱力発作あり）2型は脱力発作なしの2タイプがあります。世界の有病率は1/2000人、日本では1/600人と外国より多い疾患です。日本は世界一短時間睡眠国のため睡眠不足の誤診が混入しているのではと考えられています。
車の運転事故の可能性があるため改善するまで運転を控える必要が出てきます。
対応：十分な睡眠をとる、薬はリタリン、モディオダールなどで登録医制度あり。
＊特発性過眠症：持続性あるいは反復性の日中の過度の眠気の発作を主症状とする睡眠障害の一種である。特発性過眠症の原因は判明していません。比較的稀な疾患であり、罹患率はナルコレプシーの1/10程度と推定されています。朝の寝覚めが悪く、頭が重い、頭が痛い、たちくらみ、めまいがするなどの症状が多く報告されています。
◆月経随伴睡眠障害
まだ詳細がわかっていない領域です。月経前や月経時に過眠になり易くなる報告されています。月経周期後半の黄体期に入眠潜時が延長し、睡眠の効率が 悪化し、質的低下がみられることを報告されています。
◆精神生理性不眠症
精神科紹介：眠れない日々を繰り返すうち、不眠への恐怖そのものにより不眠が増悪する悪循環に陥った状態。身体疾患、精神障害、嗜好品、生活習慣、薬剤などによる不眠と鑑別が必要。
◆ロングスリーパー 日本人の３～９％
先天的に睡眠時間が必要な方、10時間以上必要、病気ではなく体質、アインシュタインなどがそのようです。
インフル・新型コロナに解熱鎮痛剤は大丈夫？
新型コロナのパンデミックが、中国から欧米・米国・イランなどへ移行しています。フランス保健相が新型コロナ感染時にイブプロフェンの使用で悪化させるとSNSに書き込みアセトアミノフェンの使用を推奨、2020年3月17日にWHOが新型コロナ疑いの患者にイブプロフェンの使用について注意喚起が行われ、死亡リスクを高めるかは調査中となっています。世界的雑誌ランセットでイブプロフェンやその他の解熱鎮痛剤（NSAIDｓ）が、新型コロナの重症のリスクを高める仮説が記載されたのがきっかけです。実際は根拠がなく不明というのが今の現状です。
自宅で熱が出ると風邪薬や解熱剤を使用して様子をみるのは誰も行うことです。冬から春にかけての発熱・風邪症状の初期はインフルエンザの初期症状と自分では区別つかないことがほとんどです。
インフルエンザでの解熱剤（イブ・ロキソニンなど：NSAIDｓ）の使用で問題となるのが
日本で小児に報告が多い❶インフルエンザ脳症と、稀な❷ライ症候群です。
❸NSAIDｓの妊婦の方への使用について、先天奇形、動脈管収縮が報告されているので、原則使用しません。
NSAIDsは、広義にはステロイドではない抗炎症薬すべての総称です。シクロキシゲナーゼを阻害する作用を持っています。皆さんに馴染みのバファリン、イブ、ロキソニン、アスピリン、ポンタール、ボルタレン、インドメタシン、セレコックス、アセトアミノフェン、ピリン系など多数の種類があり、多くの風邪薬の中にも使われ、PLのサリチルアミド（サリチル酸系）・アセトアミノフェン、ノーシン・新セデス・ナロンエースなどのエテンザミド（サリチル酸系）、セデスハイ・サリドンA・リングルAPなどイソプロピルアンチピリン（ピリン系）など市販薬に多数含まれています。湿布薬にも含まれています。
ポイント！！
インフルと感冒が増える時期の解熱鎮痛剤は、小児から成人・妊婦の方まで、アセトアミノフェン（カロナール、タイレノール）がお勧めです。
2022年12月現在 実際の臨床現場では、コロナ感染者に対して、禁忌でなければイブ、ロキソニンは頻回に使用されています。
➊インフルエンザ脳症
インフルエンザ脳症はインフルエンザの合併症です。死亡することもあり、後遺症が残ることも多くあるため危険な病気です。発熱後2日以内に発症することが多く、症状は嘔吐やけいれん、意識障害、異常行動などが報告されています。インフルエンザからインフルエンザ脳症にかかる頻度は多くはありませんが、特に子供ではインフルエンザ発症時のリスクとして注意する必要があります。発熱に何らかの神経症状が伴う場合、インフルエンザ脳症が疑われます。初期の異常行動は一過性の場合と脳症の初期症状の区別が難しいことがあります。脳症ではないと判断された後、3～5日後にけいれんや意識障害が出現するといった事例も報告されています。
子供の発症が多くみられますが、成人・高齢者も認めるためすべての人が注意すべき病気です。
2001年厚労省：医薬品等安全対策部会（サイト）
インフルへの解熱剤投与について
解熱剤を使用していない症例でもインフルエンザ脳炎・脳症は発症しており、因果関係はまだはっきりしていませんが、インフルエンザ脳炎・脳症に対してジクロフェナクナトリウム（ボルタレン）は禁忌。メフェナム酸（ポンタール）の小児への使用は行わないとなっています。
日本小児科学会では（2000年）、インフルエンザに伴う発熱に対して使用するのであればアセトアミノフェンが適切であり、一部の非ステロイド系消炎剤はインフルエンザ脳炎・脳症の発症因子ではないが、その合併に何らかの関与をしている可能性があり、インフルエンザ治療に際しては非ステロイド系消炎剤（NSAIDｓ：ロキソニン、ボルタレン、ポンタール、アスピリンなど）の使用は慎重にすべきである旨の見解を公表しています。
結論：インフルエンザ脳症にはNSAIDs（ロキソニン、ボルタレン、ポンタール、アスピリンなど）は慎重。ジクロフェナクナトリウム（ボルタレン）は禁忌。メフェナム酸（ポンタール）は小児に禁忌。欧米では小児のインフルの解熱剤にイブが使用されることがありますが、日本での使用は慎重となっています。アセトアミノフェンが適切です。
❷ライ症候群
ライ症候群はインフルエンザ脳症と同じものではありません。先行するウイルス感染から5～７日ごろ発症します。インフルエンザや水ぼうそうなどに罹った時、解熱剤（特にアスピリン：サリチル酸系薬剤）を服用している小児（18歳未満）が、急性脳症や、肝臓の脂肪浸潤を引き起こして、命にかかわる重症な病気になる事があります。これをライ症候群といいます。サリチル酸系薬剤の使用で35倍発生リスクが上昇します。米国では1980年代からサリチル酸系薬剤の使用の減少で、現在稀な疾患になっています。ライ症候群：MSDマニュアル（サイト）
また診断技術の進歩で、本当の原因が判明して以前アスピリンが原因と考えられていたライ症候群が減少しているとも考えられています。現在の診断技術によって過去のライ症候群の分析をすると、感染症、代謝疾患、中毒などの疾患がかなり混在していることが指摘されています。アスピリンが原因で生じるライ症候群は従来からいわれているよりもずっと少な いであろうと考えられています。
➡日本での対応：小児ライ症候群（厚労省:サイト）
日本では、解熱鎮痛剤とライ症候群との明確な因果関係は確認されていません。厚労省は、1998年に、アスピリン等のサリチル酸系医薬品について、15歳未満の水痘、インフルエンザの患者に対する投与を原則禁忌とする措置を行っています。サリチル酸系ではないジクロフェナクナトリウム（ボルタレン、アデフロニック）もサリチル酸系医薬品と同様に、小児のウイルス性疾患（水痘、インフルエンザ等）の患者への投与を原則禁忌とすることが適当と判断されました。 アセトアミノフェン（カロナール、タイレノール）、メフェナム酸（ポンタール）、イブプロフェン（イブ）は評価困難、さらに注視となっています。
結論：ライ症候群を予防するため、インフル・水ぼうそうの18歳未満（日本では15歳未満）への使用はジクロフェナクナトリウム（ボルタレン、アデフロニック）やサリチル酸系医薬品は禁忌。現在では、アスピリンが原因で生じるライ症候群は従来からいわれているよりもずっと少な いと考えられています。
＊サリチル酸系医薬品含有市販薬とは：PL（サリチルアミド含有）,ノーシン・新セデス・ナロンエースなど（エテンザミド含有医薬品）
❸妊婦の方への使用
イブ・ロキソニンなどの解熱鎮痛薬（NSAIDｓ）は使用せず、アセトアミノフェンを使用します。妊娠初期の発熱は、先天奇形との関連が報告されていますのでアセトアミノフェンを使います。ボルタレン、ロキソニン、イブなどは胎児毒性として、動脈管収縮の報告があります。プロスタグランジン合成阻害しない塩基性のソランタールは使用できることもあります。唯一のアセトアミノフェンの問題は、ADHD,多動、自閉症が言われていますが結論は出ていません。低用量アスピリンだけは、抗リン脂質抗体症候群、妊娠高血圧症候群の予防で使用されます。尿路結石など激しい痛みにはペンタゾシンを屯用で使います。トラマドールは使いません。
妊婦＆授乳と薬：飲んで大丈夫？（当院コラム）
花粉症に新たな治療薬（ゾレア）
今シーズンの花粉症に新たな治療薬が登場しました。Webニュース（サイト）では、『ノバルティスファーマの抗IgE抗体「ゾレア」（一般名・オマリズマブ）で、2019年12月に「季節性アレルギー性鼻炎」への適応拡大の承認を取得。すでに気管支喘息や慢性蕁麻疹の治療に使われている薬剤ですが、既存の治療で効果不十分な重症・最重症の花粉症にも使えるようになりました。花粉症に対する抗体医薬は世界でも初めてです』という内容です。
日本医科大耳鼻咽喉科・頭頸部外科の大久保公裕教授によると、ゾレアの効果は「従来の薬はほぼやめられるほど」「ゾレアを投与すればアレルギー症状としては花粉症シーズン前とほぼ変わらない状態になるだろう」といっています。
👉 問題点として高薬価であること。
ゾレアをめぐっては、抗体医薬であるがゆえの薬価の高さと、花粉症に適応が広がることによる保険財政への懸念する声があります。
ゾレアの薬価は75mgで2万3625円、150mgで4万6490円。患者の体重と血中IgE濃度に応じて1回75～600mgを2週または4週に1回投与しますが、600mgを投与すると1回あたり18万5960円の薬剤費がかかることになります（患者の自己負担は3割負担で5万5788円）。2週毎に注射すると薬剤費だけで一ヶ月に37万円程度（3割負担で約11万円）かかります。その他に診療費やその他の薬剤費がこの薬価に加算された支払いが必要になります。このゾレアは、ヒスタミンH₁受容体拮抗薬と併用して使用するとなっています。高額療養費制度については、保険加入先にお問合せ下さい。
高額な上、花粉症治療薬としては新規の作用機序を持つため、厚生労働省はゾレアの投与が最も適した患者に限って使用されるよう、「最適使用推進ガイドライン」を策定。これによると、ゾレアの投与対象は季節性アレルギー性鼻炎の中でもスギ花粉症の患者に限られ、鼻噴霧用ステロイド薬とケミカルメディエーター受容体拮抗薬（通常のアレルギー薬）による治療を受けてもコントロール不十分な鼻症状（重症・最重症）が1週間以上続くことを確認してからでないと使うことができません。
その他に
➡初回投与前に採血が必要になります。
スギ花粉抗原がクラス3以上であることと血清中総IgE濃度の確認が必要になります。添付文書では、季節性アレルギー性鼻炎が効能になっていますが、厚労省の最適使用推進ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝでは、スギ花粉症のみになっています。
➡投与前に1週間以上1日の鼻かみとくしゃみの回数と1日の鼻閉の状態の毎日の記録が必要です。
鼻閉の評価は以下から選びます。
①なし②鼻閉あり、口呼吸なし③鼻閉強い、口呼吸時々④鼻閉非常に強い、口呼吸かなりの時間⑤一日中完全に鼻閉
➡12歳以上であることが必要です。
➡一回600mg皮下注射するには別々の場所に4か所注射が必要です（1回の皮下注射は150mgまでです）。
➡本剤投与中にめまい、疲労、失神、傾眠があらわれること があるため、自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事す る場合には十分に注意します。
➡このゾレア治療は対症療法であることを理解して下さい。
従来の薬物療法やレーザー治療と同じ対症療法（効果は一時的）です。
ｱﾚﾙｹﾞﾝ免疫療法（舌下免疫療法など）のように長期に改善を期待できる治療ではありません。
＊舌下免疫療法（スギ・ダニ）（当院お知らせ）を参照して下さい、長期に効果が期待できます。
＊オマリズマブ 最適使用推進ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ2019年12月（厚労省 ）
＊重症花粉症ドットコム（ノバルティス）
👉 少なくはないアナフィラキシー発症のリスク
ゾレアの添付文書のその他の注意の項目に
『国内臨床試験において、アナフィラキシーは報告されていないが、気管支喘息患者を対象とした海外臨床試験に おいて報告されており、発現頻度は成人で0.1%（7例/5,367 例）、小児で0.2%（1例/624例であった。また、海外市販後の自発報告において、アナフィラキシー及びアナフィラキ シーの可能性のある過敏症反応の発現頻度は、少なくとも 0.2%と推定され、そのうち約30%は本剤投与2時間以降に発現していた』と記載があります。
季節性アレルギー性鼻炎の国内第三相試験161名では、アナフィラキシーは認めてないようですが、もっと多い前述の海外臨床試験で、アナフィラキシーが喘息の5000例で0.1%、小児600例では0.2%は、見過ごせない数値です。海外市販後も０．２％（500人に1人）のアナフィラキシー及び、その可能性の報告があり、その３０％は投与後2時間以降の発現のため自宅や夜間に生じる可能性があります。長期間の定期的投与後にお いても発現することもあります。
【ポイント！！】
スギ花粉症は、死亡する病気ではありません。
喘息は、稀に死亡することもあります。
ゾレアの効果は優れているようですが、重症の花粉症かを判断の上で、治療基準に一致しているかの確認作業が必要です。希望者すべてにできる治療ではありません。
通常の治療1週間と検査を行ってからの治療となるため、通院後1~2週間以降でしかゾレアの皮下注射は出来ません。効果が注射後数日中に出る方もいれば、1週間以上かかって効果を感じる方もいます。鹿児島県の場合、通常2月中旬から3月中旬ごろまできつい時期で、3月末には典型的なスギ花粉症症状は改善していきますので、ゾレアの治療を開始して効果を感じるころにはスギ花粉が減少することになります。
鹿児島でのゾレアの使用は、本当に重症な方や、受験などのためベストな状態を保ちたい方、出張で本州方面に頻回に出かける方などが適応になると思われます。
ゾレアの高薬価の問題とアナフィラキシーのリスク（0.1~0.2%)の点で、死亡する病気でないスギ花粉症への使用に関して、慎重にあるべきと思われます。
2023年2月現在 当院ではゾレア治療は行っていません。
当院のよくある質問集
【受付編】
＊予約はできますか？
＊クレジットカード・電子マネーは使えますか？
＊車いすは大丈夫ですか？
＊おむつ交換はできますか？
＊予防接種はできますか？
＊親御さんが診察時、子供（乳幼児）の面倒はみてもらえますか？
＊保険証が無くても受診できますか？
＊妊婦ですが大丈夫でしょうか？
＊病院嫌いの子供ですが、大丈夫でしょうか？
【診察編】
＊風邪は耳鼻咽喉科で診てもらえますか？
＊赤ちゃんをみてもらえますか？
＊頻回な通院が必要ですか？
＊鼓膜切開は、すぐにするのでしょうか？
＊中耳炎でプールはいつからできますか？
＊耳垢除去だけで受診できますか？
＊咳がひどいのですが、みてもらえますか？
＊補聴器の購入は可能でしょうか？
＊耳鳴りは治るものでしょうか？
＊めまい・ふらつきは耳鼻咽喉科でみてもらえますか？
＊いびき・睡眠の無呼吸は耳鼻咽喉科でみてもらえますか？
＊喘息はみてもらえますか？
＊食物負荷テストはできますか？
＊アトピー性皮膚炎はみてもらえますか？
＊アレルギーの体質改善はできますか？
＊嚥下障害の検査はできますか？
＊西洋薬より漢方薬の治療を希望していますができますか？
【受付編】
＊予約はできますか？ 
できます。順番予約（WebではLINEにも対応）となります。朝は8:45～11:30昼は14:45～17:30にWeb順番予約をしています。
詳細は
➡チェックオン（当院サイト）で確認してください。
早朝から来院順番予約は、クリニック風除室（平日8:00 土曜6:30頃開きます）の記載簿に書けるようにしています。詳細は当院HPで確認下さい。
➡ご来院の皆様・アクセス（当院HP）開院が8時頃、診療は8:30開始です。
＊クレジットカード・電子マネーは使えますか？
今のところ使用できません。
＊車いすは大丈夫ですか？
大丈夫です。バリアフリーで一階のみの診療フロアです。土足のまま入室できます。
当院にも車いすの準備はしていますので、必要な場合は前もって電話連絡お願いいたします。
＊おむつ交換はできますか？
女子トイレ室におむつ交換テーブルがあります。便やおむつは、感染の原因にもなりますので持ち帰りをお願いしています。袋が必要な方は受付にお尋ねください。
＊予防接種はできますか？
できます。次のサイトで確認して下さい。
➡定期予防接種（原則5歳以上）（当院疾患予防）
➡無料成人男性風疹検査・ワクチン接種（当院疾患予防）
➡妊娠を希望する女性その家族の無料風疹抗体検査、高齢者肺炎球菌予防接種助成（当院疾患予防）
インフルエンザワクチン（10月~1月中旬）やおたふくワクチンは1歳以上で行っています。5歳未満の定期予防接種は小児科でお願いしています。小児科のような予防接種の時間枠はありませんが、通常診療時間内に行っています。前もって電話での予約をお願いいたします。
＊親御さんが診察時、子供（乳幼児）の面倒はみてもらえますか？
混雑時以外であれば当院スタッフが対応いたします。
＊保険証が無くても受診できますか？
できますが自費診療となります。保険証作成後、保険診療分の返金ができることもあります。詳細は受付でご確認お願いいたします。
＊妊婦ですが大丈夫でしょうか？
問題ありません。
➡妊婦＆授乳と薬：飲んで大丈夫？（当院コラム）も参考にしてください。
＊病院嫌いの子供ですが、大丈夫でしょうか？
子供さんが嫌がることを確認して、できる範囲で対応いたします。前もって情報提供をお願いいたします。
【診察編】
＊風邪は耳鼻咽喉科で診てもらえますか？
問題ありません。風邪症状は、通常は鼻水、鼻閉、咽頭痛、発熱、悪寒、頭痛が先行して、食欲低下、咳、痰などが持続します。乳幼児は耳痛や、ゼーゼーが持続することもあります。お腹の風邪では、嘔吐、発熱、下痢が出現することが通常です。
当院では、耳、鼻、上咽頭、口腔、扁桃、喉頭の上気道と頸部に加え、下気道、肺も含めを、診察を行っています。耳・上咽頭・喉頭やのどの奥は内科や小児科で対応が難しい領域です。お腹のかぜも初期対応はおこなっています。
➡かぜ症候群（当院HP）
➡咳（当院HP）
➡のどの違和感・咽頭痛・頸部の腫れ（当院HP）
➡風邪・インフル予防の基本！！（当院コラム）
➡風邪対応と色々な感染症（当院疾患案内）
を参考にしてください。
＊赤ちゃんをみてもらえますか？
問題ありません。生後数週間から、鼻閉、鼻汁、外耳や中耳、のどのトラブル、耳垢などご相談下さい。発熱、咳の3ヶ月未満の赤ちゃんは小児科専門医受診も同時にお願いします。
赤ちゃんは、口呼吸がうまくできず鼻呼吸に頼っています。鼻がつまるとミルクや母乳が息苦しくて飲めず、うまく呼吸が出来ず機嫌がわるくなります。お母さんにとっては一大事です！！
小児科に相談して薬や自宅鼻吸い指導を受けてもうまくいかないことが多くあります。生後5~6ヶ月頃から鼻炎に伴い中耳炎も起こしやすくなります。自宅鼻吸いしても鼻の奥の上咽頭の炎症や多量の鼻汁まで改善しません。上咽頭に炎症・感染がおきると耳管咽頭口を通って中耳炎をおこしてしまいます。上咽頭（鼻の奥）を含めた鼻汁、鼻閉、中耳炎の対応をできるのは耳鼻咽喉科になります。
➡鼻と子供の中耳炎（当院コラム）
➡急性中耳炎の治療の変化：治療から予防へ（当院コラム）
も参考にしてください。
＊頻回な通院が必要ですか？
各個人で違います。耳鼻咽喉科は頻回な通院のイメージがあります。当院では急性期や重度の方は頻回な通院をお願いすることがあります。鼻かみが出来ない赤ちゃんやお子さんは鼻処置を含め、まめな通院が必要なことがあります。当院では通院が少なくなるように、ご自宅での点鼻や鼻洗などの在宅治療も指導しています。
H27年の全国の1件当たりの月の全科の外来受診日数の平均は1.58日、14歳以下は1.47日、75歳以上は1.84日のようです。耳鼻咽喉科1.6日、整形外科2.8日、小児科1.51日、内科1.47日、整形外科が突出しています（中医協）。当院は、月に平均1.35日程度ですので、通院が少ないクリニックになります。
＊鼓膜切開は、すぐに行うのでしょうか？
すぐに行うことはありません。最近は、ワクチン効果による軽症化や多様な抗生剤のおかげで鼓膜切開をする回数は激減しています。鼓膜切開は、お子さんにとってストレスにもなり、必要な場合は説明と了解の上で行います。
➡急性中耳炎の治療の変化：治療から予防へ（当院コラム）を参考にして下さい。
＊耳垢除去だけで受診できますか？
問題ありません。耳垢栓塞症として保険診療で、対応できます。耳垢除去の必要性をまず説明の上ですすめていきます。
耳掃除の必要性について次のコラムを参考にしてください。
➡耳掃除は必要か？外耳炎・かび・事故（当院コラム）
＊中耳炎でプールはいつからできますか？
急性中耳炎（耳痛、発熱、鼓膜発赤などあり）は、急性期と耳漏が多量の場合は禁止です。最低１～2週間は禁止になることが多いと思います。
詳細は
➡プールに入ってよいですか？耳・鼻の病気（当院コラム）を参考にしてください。
＊咳がひどいのですが、みてもらえますか？
問題ありません。お子さんから高齢者まで対応しています。鼻・のど・気管支・肺からなのか感染症・アレルギー・嚥下機能低下・心不全・胃食道逆流症などの関係はないかなど確認しながら対応していきます。
➡かぜ症候群（当院HP)
➡咳（当院HP)
➡増え続ける咳の患者さんたち（当院コラム）
➡鼻と秋の喘息（当院コラム）
➡胃酸の逆流と耳・鼻・のど・呼吸器（当院コラム）
➡自宅でできる誤嚥性肺炎予防（当院コラム）
を参考にしてください。
肺癌・結核・肺線維症・心不全を疑う場合や、ぐったり感が強いお子さん、高度な低酸素・重度の喘息・肺炎・COPDが考えられるときは総合病院や呼吸器内科、稀に循環器内科紹介となります。精査に胸部・頸部のCT・MRIが必要な場合も病院紹介となります。
＊補聴器の購入は可能でしょうか？
購入可能です。当院の院長は補聴器相談医（日本耳鼻咽喉科学会）を取得していて、認定補聴器専門店（サイト）の補聴器認定技能者の専門の方と当院で補聴器外来を行っています。まずは受診の上での、予約制となります。少しお時間をいただきますが、各種身障など書類作成も問題ありません。
➡補聴器外来（当院HP）で確認して下さい。
＊耳鳴りは治るものでしょうか？
イエスandノーです。
急性期の耳鳴りは、中耳炎、突発性難聴など治療で改善の可能性がありますので耳鼻咽喉科受診を早めにしましょう。慢性期（3ヶ月以上）の耳鳴りは、加齢変化や内耳疾患の後遺症、稀な聴神経腫瘍など改善は難しく、今の医学では特効薬的な効果的な薬は無いと考えらえていますが、医学的加療で耳鳴りをやわらげ日常生活に支障を及ぼさないことは可能です。ネットや新聞では、ビジネス先行のサプリなど過大な効果をうたっている情報の氾濫がみられます。
慢性期の耳鳴りの場合、耳鳴りに対する正しい知識と考え方を学ぶことから始めてください。次の当院コラム・HPやサイトが参考になります。
➡自宅でできる耳鳴り対策（当院コラム）
➡耳鳴り音響療法（TRT）のHP(マキチエ)
➡補聴器・耳鳴り音響外来（当院HP）
すぐに治る薬に固執する方や、不眠・心因的に悩みが強い方は、改善が悪くなる傾向があります。
＊めまいは耳鼻咽喉科でみてもらえますか？
めまい・ふらつき全般に対応しています。
当院院長はめまい相談医（日本めまい平衡医学会）を取得していて以下の要領で行いますので、ご確認お願いいたします。
➡めまい・ふらつき（当院HP）
➡めまい・ふらつきでお悩みの方へ（当院疾患案内）
脳や心疾患の可能性が高いときや高度の貧血の場合は、内科や脳外科紹介となります。
＊いびき・睡眠の無呼吸は耳鼻咽喉科でみてもらえますか？
問題ありません。いびき・無呼吸の原因は子供さん場合、鼻疾患・アデノイド肥大・扁桃肥大です。大人の場合は、鼻疾患、肥満、舌根肥大、上中咽頭が狭いことが一般的な原因となります。また顎が小さい方も起こしやすくなります。
これらの原因精査を奥まで観察して行うのは耳鼻咽喉科です。当院の無呼吸検査では、簡易アプノモニター（大きいお子さんと成人）を行っています。
詳細は次のサイトで確認して下さい。
➡睡眠時無呼吸症（OSAS）（当院HP）
➡睡眠時無呼吸症はなぜ起こる？（当院コラム）
➡睡眠時無呼吸症のマスク（CPAP）（当院コラム）
➡睡眠時無呼吸症と間違いやすい睡眠障害（当院コラム）
＊喘息はみてもらえますか？
問題ありません。当院院長はアレルギー専門医（日本アレルギー学会）を取得しています。肺から耳・鼻・のどを含めた『one airway one disease』として対応しています。
次のサイトで確認お願いします。
➡当院のアレルギー対応（当院HP）
➡運動・アスリートと喘息・鼻炎（当院コラム）
➡肥満と喘息：ダイエットで喘息が治る？（当院コラム）
➡鼻と秋の喘息（当院コラム）
➡アレルギーマーチの予防と対策（当院コラム）
➡あなたの喘息は何タイプ？成人編（当院コラム）
➡お子さんは喘鳴（ぜんめい）は何タイプ？（当院コラム）
＊食物負荷テストはできますか？
当院では行っていません。
➡鹿児島県の食物経口負荷試験実施医療機関（鹿児島県医師会サイト）で確認して下さい。
当院のアレルギー対応については次のサイトで確認して下さい。
➡当院のアレルギー対応（当院HP）
＊アトピー性皮膚炎はみてもらえますか？
対応可能です。鼻炎・喘息の原因となるダニや食物アレルギーの原因となる物質は幼少時期からの皮膚感作が大きく関与しています。鼻炎・喘息は気道感作も関与してきます。
幼少時からの湿疹・アトピー性皮膚炎の治療およびスキンケアは、アレルギーの領域では一丁目一番地です。重度のアトピー性皮膚炎やアトピー性皮膚炎などの皮膚疾患単独の場合は皮膚科または幼少時のお子さんは小児科を勧めています。
次のサイトを参考にしてください。
➡当院のアレルギー対応（当院HP）
➡アレルギーマーチの予防と対策（当院コラム）
➡汗とアトピー、そして漢方（当院コラム）
➡よくわかる子供の漢方：アトピー・蕁麻疹・よだれ皮膚炎・水いぼ（当院コラム）
＊アレルギーの体質改善はできますか？
イエスand ノーです。以下の体質改善とアレルギー体質を作らない（未病）ように対応しています。
【西洋医学の体質改善】
身体には、外部から侵入してきた異物を体外へ排出して、身体を守るための免疫機能があり、通常は身体に害を与えることは少ないとされています。体質によっては免疫機能が特定の物質に過剰な反応を見せてしまうことがあり、さまざまな弊害を受けてしまうことをアレルギーと呼んでいます。
西洋医学的には、内服・外用・吸入などで、この免疫反応と症状を一時的にコントロールする治療（対症療法）を行います。免疫機能に働きかけて改善する免疫療法（体質改善）は約100年前から行われてきましたが、頻回な通院注射や副作用（アナフィラキシーなど）の問題もあり、あまり普及してきませんでした（皮下免疫療法）。最近、副作用が少なく注射せず自宅加療で、月1回程度クリニックで経過を確認する治療の舌下免疫療法が普及してきています。数年以上治療行いスギ・ダニのアレルギー性鼻炎への効果は７０～８０％程度で、喘息の一部にも効果があります。しかし、個人差があり全員に効果があるわけではありません。
➡舌下免疫療法（スギ・ダニ）（当院お知らせ）で確認して下さい。
➡自分で行うスギ花粉・鼻炎結膜炎の対策（黄砂・PM2.5を含む）（当院コラム）
幼少時からのアレルギーマーチを防ぎアレルギー体質を作らないため、
- 幼少時期からの皮膚のスキンケアと治療、
- 離乳食を遅らせない、
- 食物除去をし過ぎない
ことにより食物アレルギー予防が試みられています。
➡子供の食物アレルギー（当院HP）で確認できます。
- 不要な抗菌薬の使用を控える（腸内細菌を整える）
- ダニ対策
もアレルギー疾患対策に重要です。
- 幼児期から家畜と触れ合うことも
花粉症、アレルギー性鼻炎、喘息の予防に効果あることが報告されています（衛生仮説）。
➡アレルギーマーチの予防と対策（当院コラム）
➡実践ダニ対策（当院コラム）を参考にしてください。
食生活を整え、腸内細菌を整えることも重要です。
【東洋医学の体質改善】
漢方による体質改善は、直接免疫機能に働きかける治療ではありません。
漢方薬や運動・食養生などで冷え、おなかの不調、ストレス、お血、水分代謝、慢性炎症を改善させ、体の偏移を中庸にもどすことを目的とします。未病（検査では異常なく病気が予測される状態）を改善させるため、食養生・生活習慣の改善も行い、漢方薬と併用していきます。腸内細菌もよい方に向かいます。間接的に免疫の過剰を抑えることもあるかもしれませんが、不確実です。
具体的な食養生の例として、脂もの、甘い物を控える。加工食品を避ける。旬なものをできるだけ丸ごと食べる。冷え性の方は、根菜類を食べ、生もの（果物・野菜）や冷たいもの酢の物を控えます。
➡漢方処方（当院HP）
➡漢方処方を希望される方へ（当院疾患案内）
＊嚥下障害の検査はできますか？
検査はできます。
まず受診の上で、必要な方は検査予約をしていただきます。当院はバリアフリー、一階のみですので車いす・ストレッチャーで診察室入室可能です。
往診での嚥下機能検査は今のところ行っていません。高齢者嚥下障害は、脳疾患後遺症や加齢変化と関係するため画期的に改善させることは難しく、今ある能力を最大限にいかして、リハビリで、できるだけ進行を遅らせることになります。在宅医、歯科医、栄養士、言語聴覚士さんなどパラメディカルの方も含めたチーム医療が原則となります。
➡自宅でできる誤嚥性肺炎予防（当院コラム）
➡ドライマウス・窒息・誤嚥性肺炎（当院疾患案内）
を参考にしてください。
＊西洋薬より漢方薬の治療を希望していますができますか？
問題ありません。
当院院長は、漢方専門医を取得しています（日本東洋医学会）。当院の方針については次のサイトでご確認お願いします。
➡漢方処方（当院HP）
➡漢方処方を希望される方へ（当院疾患案内）