吉耳鼻咽喉科アレルギー科 -鹿児島市 川上町

アレルギー・漢方・小児耳鼻咽喉科&感冒・せき・声がれ・咽頭痛・口呼吸・喘息・めまい・耳鳴・難聴・補聴器・嗅覚/味覚障害・睡眠時無呼吸・頸部・甲状腺・禁煙治療・高齢者の飲み込みの問題・成人用肺炎球菌・インフルエンザワクチンなど幅広く対応できる体制をとっています。

新型コロナ:第2波!!まとめ

2020-08-14

619日から全国で移動制限が解除されました。接触確認アプリ(COCOA)が利用できるように、1m以内で15分以内の接触の可能性を知らせてくれます。鹿児島では、天文館のクラスター騒動が一段落つき、全国の第二波の影響が気なるところです。

新型コロナ後遺症をまとめたものが、イタリアから報告されました。疲労感は50%程度、呼吸困難は40%程度出現するようです。後遺症に対してのどう対応するか開業医もしっかり準備をしないといけません。

最近は新型コロナの検査は多様化しています。抗体検査は、自費で主に疫学検査が目的で、現在の新型コロナの診断には使えません。新型コロナの検査には、遺伝子DNAなど対象としたPCR検査やLAMP法以外に、感度は低いのですが、30分程度で判明するタンパクを指標にした鼻腔咽頭からの抗原迅速検査(エスプライン)、鼻腔咽頭の他に唾液からも可能な抗原定量検査(ルミパルス)など登場してきています。唾液検査は、医療スタッフはサージカルマスクと手袋のみで対応可能です。唾液を出すときの飛沫には注意が必要ですので通常患者さんとは別の場所が望ましいでしょう。鹿児島では、接触外来を通しての検査が一般的です。

新型コロナの感染力について最近わかってきました。発症前2日から感染力があり、症状が出てから8日経てば、重症を除けばすでに感染力を失っているようです。6月5日WHOでは、無症状者にもマスク着用を推奨するように方針転換しました(詳細以下に説明)。最近の報告では感染の45%は発症前の感染者から、感染の5%は無症状の感染者からと推測されています。

学校・医療機関・公共施設では、感染対策は十分に導入されていますが、発熱や体調を確認しても感染リスクがある無症状者を把握することは無理な話です。学校、会社、介護施設、通院のゼロリスクを求めることは、ますます難しくなっています。手洗い、マスク、ソーシャルディスタンス、換気を守ることでWith コロナの生活様式を考えていきましょう。

 

 新型コロナ後遺症 NEW

退院一ヶ月後のイタリアからのコロナ後遺症の報告では

(4月21日~5月29日登録の患者)

症状が1~2つが32%、3以上が55%と多かった。QOLの低下が44%に認められた。

回復後も持続していた症状として最も多かったのは

疲労感で53.1%

呼吸困難が43.4%、

関節痛が27.3%、

胸痛が21.7%と多かった。

咳・痰や嗅覚味覚障害、目口の乾燥、鼻炎、結膜充血、食欲不振、咽頭痛、めまい、筋肉痛などが5~20%弱で認めています。

日本の新型コロナ退院後は、公費ではなく通常の保険診療となるようです。

 

☞ 多様化するコロナ検査 NEW

抗原検査・PCRおよびLAMP検査:現在感染の新型コロナのための検査

鼻腔咽頭 エスプライン抗原迅速検査(30分で判明) 発症2~9日 陰性でも追加PCR必要ない。鼻腔咽頭検査完全感染防御必要(手袋、ガウン、サージカルマスク、アイガード、帽子)ですが、唾液の場合、医療スタッフはサージカルマスクと手袋のみで対応可能。

唾液からエスプライン抗原迅速検査は推奨されない。

PCR・LAMP検査の方が、抗原検査より感度が高い

鼻咽頭唾液を用いるルミパルス抗原定量(高価な専用機器必要:30分で判明)が登場。

6月2日 唾液のPCR・LAMP検査適応

6月19日 唾液 ルミパルス(抗原定量検査)発症日から9日まで可能

7月17日濃厚接触者 空港検疫に対して無症状者への唾液検査も適応(ルミパルス抗原定量、PCR LAMPのみ)

無症状者への抗原迅速検査は推奨されない。陰性証明の無症状者は自費

長崎医師会では、8月5日 無症状でも公費で自己負担(1000円)かかりつけ医が認めれば唾液PCR検査が可能長崎大学にて検査行い1~2日で判定するようです。

 

抗体検査

抗体検査(自費)は、主に疫学検査が目的で、現在の新型コロナの診断には使えません。

IgM 最近数週間の感染既往 IgG 過去の感染既往

通常の抗体検査は発症10日以上しないと抗体の陽性率はあがりません。あるキットでは発症6日まで7%陽性に過ぎない。ロシェIgG(厚労省採用)の場合0~6日までに陽性率64%、14日では100%となっています。

 陽性の場合、抗体が上がっていても新型コロナに有効な中和抗体なのか不明です。また抗体は数ヶ月で消失する報告もあるため、今後、新型コロナに罹患しない証明にはなりません。以前罹患した風邪コロナの感染を見ているだけのこともあります。

 陰性の場合、罹患していても軽く抗体の上昇が少なくて測定できず陰性のこともあります。抗体は持続せず数ヶ月で消失する報告もあり途中で消失して陰性のこともあると思われます。

抗体検査判断は医師との総合判断となります。

 

 学校でのWithコロナ 

小児の感染者は国内外とも少なく重症化の頻度は低いことがわかっています。国内では全感染者のわずか4%程度が20歳未満の感染者です。小児では新型コロナへの感受性が低く、無症候性感染者の割合(13%)が多くなるようです。世界的には10代の感染者8割程度は無症状との報告もあります。5月下旬の北九州での学校でのクラスターの発生は、大人から感染した子供の無症状登校者の関与が考えられています。感染対策を行っていても感染を防ぐのは難しいと思われます。

学校閉鎖のような極端な対策も、保護者への負担が生じる一方で、流行全体に与える影響はごくわずかであることが分かってきています。外国の報告では、学校閉鎖単独では、新型コロナでの死亡へ与える影響は2~4%にすぎないとなっています。北九州の例も周りの大人からの感染です。流行を広げているのは小児ではなく大人です。流行の規模からすると、現在重要なのは、昼カラオケ、夜の街や病院でのクラスター対策、移動制限解除による影響と思われます。

学校臨時休業を実施する場合の考え方も最近かわりつつあります。

以前

児童生徒又は教職員の感染…原則当該校を2週間の臨時休業 児童生徒又は教職員が濃厚接触者…原則当該児童生徒又は教職員を2週間自宅待機

改定後(6月5日)

児童生徒又は教職員の感染…原則当該校を濃厚接触者が保健所により特定されるまでの 間臨時休業 児童生徒又は教職員が濃厚接触者…原則当該児童生徒又は教職員を2週間自宅待機

学校内で感染が広がっている可能性が高いと判断した場合にも,学校の全部または一部の臨時休業を行う。

文部科学省「学校における新型コロナウイルス感染症に関する衛生管理マニュアル~『学校の新しい生活様式』~」サイト6月16日

川崎市:「臨時休業を実施する場合の考え方」の改訂6月12日サイト

 

 新型コロナ感染力 

新型コロナの感染力について最近わかってきました。ドイツの報告では、新型コロナウイルスは、症状が出てから8日経てば、すでに感染力を失っているようです。台湾の報告では、発症6日以降の接触では感染リスクは極端に低くなることがわかってきました。感染力は発症2日前からあり、ウイルス量のピークは発症1日前にあります。別の報告では検査は発症3日目で最も陽性に出やすい報告もあります。6月5日WHOでは、無症状者にもマスク着用を推奨するように方針転換しました。

感染の45%は発症前の感染者から

感染の40%は症状のある感染者から

感染の5%は無症状の感染者から

感染の10%は、手すりドアノブなど環境から

 

 新型コロナと血管炎

4月末ごろから医療関連では、新型コロナ血管との関連が考えられる病気の脳梗塞・心疾患・肺血栓塞栓・川崎病子供の全身の血管炎との関係話題になっていて軽症者の急変の呼吸器以外の原因と関連しているのではと推測されています。軽症者も予防的に抗凝固剤の服用も検討されることになるかもしれません。ビタミンK豊富な野菜、海藻、納豆など食べて血管・血圧・凝固機能を調整する食生活や、自宅でもまめに動きTV・ラジオ体操など行い、カフェインやアルコールが入らない水分補給を意識して下さい。5月中旬から急に熱くなりマスク使用による熱中症が心配されています。暑熱馴化暑さ対策は大丈夫?:院長コラムを行いましょう。

 

☞ オンライン診療

接触減・院内感染防止目的で4月13日からオンライン診療・薬局のオンライン服薬指導が初診も含め開始されていますが、現場の多くのクリニックではオンライン診療、患者の支払いなど準備が出来ていないのが現実です。麻薬や向精神薬など特殊な薬は処方できず、初診の基礎疾患の情報がないときはの処方上限は7日までとなっています。慢性の安定した疾患であればオンラインで問題ないケースも多いと思いますが、急性疾患や初診のオンラインの適応はかなり限定されると思います。オンライン診療を行う企業の競争が始まっています。近いうちにLINEがオンライン診療に参入する話があります。

 

☞ 医者のモラル低下

4月19日まで外来中止措置とした岐阜大学病院では、20~30代の精神科医師3人がクラスター発生のナイトクラブに行っていたことがわかりました。感染症指定病院の横浜市立市民病院の男性研修医が感染していて、連日同期会の会食やカラオケなど行っていたことがわかりました。4月6日慶応大学病院では研修医40人の注意喚起に従わない会食判明、研修医18人が感染し同病院に入院。医者のモラルも医療崩壊の一要因になりますので我々医療従事者は責任を持った行動が求められます。

 嗅覚・味覚障害

新型コロナの無症状期や初期の段階で嗅覚・味覚障害が半分程度の方に出現することが話題になっています。嗅覚・味覚障害で感染が確認された野球の藤波選手の例のように若年者の無症状者の発見に役立つ可能性があります。森三中の黒沢発熱後の嗅覚・味覚障害で感染が確認されました。前述の横浜市立市民病の研修医の感染の例では、発熱なく鼻汁・嗅覚・味覚障害で感染が確認されています。5月25日には日本耳鼻咽喉科学会から先行して急に嗅覚・味覚障害の患者さんは、異常を感じて8日間かつ症状が消えてから3日間不要不急の外出を控えるとなっています。その間にその他の症状(発熱・咳・倦怠感など)が出てくれば帰国者・接触者センターに電話相談となります。

感染予防の本質

咳エチケット、石鹸手洗いの徹底、70%程度アルコール消毒、マスク、換気、0.05~0.2%次亜塩素酸の環境消毒など感染対策を確実に行うこと。目、鼻、口を手で触らない事。

閉鎖環境では感染のリスクは18高値になります。喫煙者(過去のヘビースモーカーも含め)は9悪化しやすいデータが出ています。新型コロナの生存期間がわかってきました。エアロゾル(マイクロ飛沫)3時間、4時間、段ボール24時間、プラスチック・スチール2~3生存するようです靴底を介してのウイルスの拡散がわかってきました。

 

まとめ:行政医療

1月28日以降 新型コロナ肺炎指定感染症(第二種感染症)に指定され、患者には強制的入院措置(公費)や就業制限, 医療機関には報告義務・消毒が課されます(2月1日施行)。

3月6日 PCR検査保険適応

3月11日 日本医師会から防護具が準備できない医療機関でのインフル、RS、溶連菌などの飛沫を伴う検査を控える通知が出されました。

3月19日 新型コロナ感染を疑う患者の診療について 初診では、直接の 対面による診療。 感染が拡大した場合の症状が無い感染症患者に対する経過観察について 在 宅での安静・療養が必要な期間中に、患者の診断や治 療を行った医師から情報提供を受けたかかりつけ医は、診療を行う場 合、電話や情報通信機器を用いた診療により、それぞ れの疾患について症状の変化に対して必要な薬剤を処方して差し支 えないこと通知が出ました。

3月26日 鹿児島県で初めて新型コロナ感染者(姶良市)

4月2日 厚労省軽症者への対応サイト

1 高齢者 2 基礎疾患がある者 3 免疫抑制状態にある者(抗ガン剤、免疫抑制薬使用者)4 妊娠している者

以外の方で入院を必要としない軽症の新型コロナ患者に関しては宿泊施設や自宅で療養しても良いという方針

4月13日から急遽、初診も含めオンライン診療・服薬指導開始

4月23日 家族内感染対策と軽症者の急な容体の変化に対応するため、軽症者は自宅ではなく基本的には宿泊療養の方針(厚労省)

4月22日 濃厚接触者の定義が変更(国立感染症研究所)

感染可能期間、患者の発症日からでなく発症2日まえからに変更

患者との距離や接触時間も「目安2メートル以内」から、マスクなど感染予防なしで目安1メートル以内で15分以上接触した人」としました。患者(確定例)と同居あるいは長時間の接触(車内、航空機内等を含む)があった者。適切に感染防護具を着用している場合は、濃厚接触者に該当しません。

5月15日鹿児島市医師会独自 PCR検査開始(保健所介さない)

保健所を通さず5月15日から鹿児島市医師会主催でPCR検査が月、水、金の午後1時間だけ(1日10件ほど)かかりつけ医からの紹介予約で行われます。新型コロナが疑わしい方が対象になります

6月2日症状発症から9日以内の者について、唾液を用いたPCR検査を可能とする」として、検査実施にかかるマニュアルの改定やPCR検査キットの一部変更承認・保険適用を実施した。
6月12日 患者の退院基準緩和(病院・宿泊施設) 14日から10日へ

厚生労働省は12日、新型コロナウイルスに感染した人の退院と、宿泊療養の解除の基準を変更した。発症から14日間だったのを10日間に短縮した。世界保健機関(WHO)が基準を変えたことなどを受けて見直した。

新しい退院基準は

発症から10日間経過し、かつ熱が下がるなど症状が軽快してから72時間過ぎればPCR検査なしで退院できるとした。10日たたずに症状がよくなった場合はこれまで同様、PCR検査を24時間以上間隔を空けて2回連続で陰性だと退院可能とする。無症状の場合は、陽性と判明した検査の検体採取日から14日経てば退院可能だったのを10日に改めた。さらに、検体採取日から6日間経過後、24時間以上間隔を空けて2回、PCR検査で陰性を確認できれば退院できるというルールを新たに設けた。 軽症者と無症状者の自宅や宿泊療養の基準は、退院の基準と同じにする。

6月17日 新型コロナ抗原迅速検査(PCR不要) 発症2~9日目の患者に限り、抗原検査で陰性となった場合でも、追加のPCR検査が不要となる。
抗原検査は、検査キットを使い、わずか30分程度で感染の有無を判断できる迅速性がメリットだが、偽陰性が生じるリスクがある。このため従来のガイドラインでは、陽性の場合は診断が確定できるものの、陰性の場合には確定診断のために改めてPCR検査を実施することになっていた。発症2~9日以内の症例では保有するウイルス量が多く、PCR検査と抗原検査の結果の一致率が高いとの研究結果が示されたためです。

6月19日 新型コロナ唾液 ルミパルス(抗原定量検査)発症日から9日まで可能 30分で可能だが医療危機必要

7月17日 濃厚接触者 空港検疫に対して無症状者への唾液検査も適応(ルミパルス抗原定量、PCR LAMPのみ)

無症状者への抗原迅速検査は推奨されない。

👉 重要!! 相談・受診の前に心がけていただきたいこと

発熱等の風邪症状が見られるときは、学校や会社を休み外出を控える。

発熱等の風邪症状が見られたら、毎日、体温を測定して記録しておく。

次の症状がある方は帰国者・接触者相談センター」にご相談ください。

息苦しさ(呼吸困難),強いだるさ(倦怠感),高熱等の強い症状のいずれかがある場合
重症化しやすい方(※)で,発熱や咳などの比較的軽い風邪の症状がある場合

高齢者をはじめ,基礎疾患(糖尿病,心不全,呼吸器疾患(慢性閉塞性肺疾患など)など)がある方や透析を受けている方,免疫抑制剤や抗がん剤などを用いている方

上記以外の方で発熱や咳など比較的軽い風邪の症状が続く場合

(症状が4日異常続く場合は必ずご相談ください。症状には個人差がありますので,強い症状と思う場合にはすぐに相談してください。解熱剤などを飲み続けなければならない方も同様です。)

鹿児島市保健所感染症対策係

電話 099-803-7023(月~金)FAX 099-803-7026

市役所代表 099-224-1111(土日祝 夜間

休日・夜間について、県は、まず最寄りの保健所の電話番号に連絡するよう呼びかけています。

厚生労働省:電話相談窓口(03・3595・2285)午前9時~午後9時。

鹿児島県感染対策動画 KKB(youtube)2020年4月4日 運動・活動制限の具体例あり

鹿児島県新型コロナ肺炎情報サイト帰国者・接触者相談センター詳細はコ!!

厚労省 新型コロナ関連肺炎最新情報サイト

第二種感染症指定医療機関サイト

WHO 最新世界情報サイト

 

新型コロナ:概要

新型コロナ肺炎の実態はまだナゾだらけです。死亡率は、インフルエンザ(約0.05%)より高く、SARS(9.6%)やMARS(34%)より低い約2~5%程度と考えらえています、今のところ一人から2~3.5人程度と推測:インフル感染力は1人から2~3人、麻疹は12~18人ほどです潜伏期間は、平均5日(2~14)日 隔離14日程度:10~14日)。最初の患者から次の患者の発生は5~7程度、インフルでは2~4日程度です。主な感染者は介護者や医療従事者が多いとなっています。死亡者も糖尿病など基礎的病気をもった高齢者が多くなっています。発症は、40歳以上に多く、発熱、咳、咽頭痛、筋肉痛、疲労、下痢(10%未満)で、呼吸困難は8日前後で出現しているようです。鼻水、くしゃみ、咽頭痛などの風邪症状は初期1週間程度みられこともあり、初期1週間程度は風邪との鑑別は難しいと言われています。入院時の60%は発熱を認めていません。4日以上持続する発熱や長引く倦怠感は、新型肺炎を疑うことになります。

新型コロナの生存期間がわかってきました。エアロゾル3時間、4時間、段ボール24時間、プラスチック・スチール2~3日、マスク7日生存するようです。ウイルスの排出は発症後1日~14日程度、便からの排出は5日~6週程度のようです。1~4割は潜伏期からの感染が考えられています。新型コロナの無症状期や初期の段階で嗅覚・味覚障害が2~3割の方の出現する報告があります。日本のクラスター調査から他人への感染は患者の2とWHOから報告。4月後半ごろから新型コロナと血管と関連した脳梗塞・心疾患・肺血栓塞栓・川崎病(子供の全身の血管炎)との関係が考えられていて、軽症者の急変の呼吸器以外の原因と関連しているのではと推測されています。検査はD-ダイマー、リンパ球減少、プロカルシトニン高値、CK-MB高値など参考にします。

新型コロナの感染力について最近わかってきました。台湾・ドイツの報告では、新型コロナウイルスは、症状が出てから1週間程度経てば、すでに感染力を失っていると考えられるようになってきました。感染力は発症2日前からあり、ウイルス量のピークは発症1日前です。ジョンズ・ホプキンス大学の報告では、PCR検査は発症3日目で陽性に出やすいとされています。

コロナウイルスは、以前から我々がよく感染する冬の風邪ウイルスの代表です、冬は30%、年間を通して10%程度認めます。ヒト・動物で感染をおこしMERS,SARSの原因ウイルスとなります。今回は新たなタイプの新型コロナが出現したと考えて下さい。一般の風邪コロナウイルスの症状は、上気道症状が主で、下痢もあります。飛沫・接触以外に糞便でも感染します。咽頭・気道からの検査陰性で、糞便では陽性のケースもあるため、今後糞便感染が気を付けなければありません。今回の新型コロナに対しての感染対策は、インフルエンザ感染対策と同じですが、下痢もあり手洗いの徹底も求められます。

検査PCR:検査感度70% 特異度高い 胸部CT:感度97%特異度25% 病気の診断はPCR、病気を否定するには胸部CTを考えます。

 

➡ 2020年2月17日 中国4万4千例の疫学調査公表:致死率

中国の4万人のデータの報告によれば、患者の8割は重症化に至らず治癒するようです。数日〜1週間以降に2割弱の患者では、肺炎の症状が増強し入院に至ることがあります。そして、これまでに報じられているように2-3%の事例で致命的になりうるとされています。

高血圧薬(ACEI,ARB)服用者に死亡率が高い報告ありましたが、不確かな情報です。

年代別致死率:30代くらいまでは亡くなる人はほとんどいませんが、40代以降から徐々に致死率が高くなり、80歳以上では14.8%という非常に高い致死率となっています。高齢者では風邪やインフルエンザのような症状が続けば早めに病院を受診することが重要です。

0~9歳0% 10~39歳0.2% 40~49歳0.4% 50~59歳1.3% 60~69歳3.6% 70~79歳8% 80歳以上14.8%

併存疾患別致死率:

心血管 10.5% 糖尿病7.3% 慢性呼吸器6.3% 高血圧6% ガン5.6% 併存疾患なしは0.9%

 

日本感染症学会 提言 インフルと新型コロナサイト)2020年7月

医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド 第3版改訂版 (ver.2.1)5月7日(サイト 日本環境感染学会)

新型コロナウイルス感染症(COVID-19)診療の手引き・第2版サイト 6月17日

新型コロナプライマリケア初期診療手引きサイト:4月30日)

新型コロナQ&A医療機関向け:厚労省 サイト

新型コロナ感染症:医師・獣医師の届け出(確定例、疑似症、無症状病原体保有者)(厚労省:サイト

日本環境感染学会サイト最新の医療機関の方針が記載

鹿児島の皆様へのメッセージ】

症状が出ない患者あり、人混みを避ける、睡眠・栄養・休養を適度な運動を行い体内時計を乱さないこと

咳エチケット、石鹸手洗いの徹底、アルコール消毒、0.05~0.2%次亜塩素酸の環境消毒、マスク、換気など感染対策を確実に行うこと
風邪やインフルエンザが多い時期であることを踏まえて、咳エチケットや手洗い等、通常の感染対策を行うことが重要です。

自分は今感染している(無症状)!!を想定した対応・行動がお願いします。

密閉空間を避ける密閉

距離を1~2mあける密集

近距離での会話を避ける密接な会話

飛沫マイクロ飛沫(エアロゾル:空気中3時間生存)対策

空気の流れを作ることが重要

現在の感染者数の発生は2週間程度前の新規感染と理解

かかりつけ医へは、まず電話相談を!!

風邪インフル予防の基本!!(当院コラム)も参考に

新型コロナ感染症に備えて(首相官邸 サイト